患狼疮肾炎的女病人可以要小孩吗？

狼疮肾炎（LN）患者多为育龄女性，随着狼疮（SLE）治疗成功率的提高，怀孕妊娠、想要小孩是不少患者家庭自然而然要面对的问题。狼疮合并妊娠的风险主要包括狼疮复发、先兆子痫、早产、流产、死胎、新生儿狼疮等。活动性狼疮肾炎，或者有狼疮肾炎病史，以及抗磷脂抗体阳性/抗磷脂综合征都是狼疮女病人不良妊娠结局的主要危险因素。尽管如此，在多学科协作下，控制良好的狼疮病人妊娠失败率已由43%降至近年的17%。

那么什么时候是狼疮女病人妊娠的理想时机呢？

狼疮女病人妊娠的理想时机应该在病情缓解至少6个月之后，要求：

血压正常

1年内无肾脏或神经症状

无肺动脉高压

仅低滴度的抗dsDNA、抗磷脂抗体或抗Ro抗体

无血液系统异常

无生物炎症综合征

每日泼尼松剂量小于15mg

未接受任何致畸药物治疗

其中狼疮肾炎的缓解定义为：血肌酐和血清补体在正常范围，尿蛋白小于500mg/24小时，尿红细胞计数小于5/视野。

如果不能满足上述标准，应该考虑推迟妊娠。

狼疮病人如有以下情况不建议妊娠：

严重的肺动脉高压（收缩期肺动脉压大于50mmHg）

严重的限制性肺病（用力肺活量小于1L）

肾功能不全（血肌酐大于2.8mg/dL）

心功能不全

既往先兆子痫或HELLP综合征史

6个月内有过狼疮或狼疮肾炎活动

6个月内有过卒中

为了准确评估病情，进行风险分层，孕前评估包括哪些主要检查呢？

首先要评估狼疮相关的脏器损害程度。严重心肌病、心脏瓣膜病、肺动脉高压、间质性肺病、肾功能不全等情况下妊娠的风险极高。如果实在迫切需要生物学意义上的孩子，可以考虑体外受精和代孕的可行性。

狼疮活动度：有一些量表如SLEPDA，PGA等可用来参考。在临床工作中，已有症状的加重、新发脏器受累、需增加免疫抑制剂的剂量或种类等都提示疾病的活动或复发。

用药史：一些特定药物，例如环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、ACEI/ARB类药物、利尿剂、他汀类药物，应停用并经过一段时间的洗脱，为控制狼疮病情，妊娠期可谨慎地选择一些低危的药物，例如羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司等。

实验室检查：包括自身抗体例如抗磷脂抗体、抗Ro/SSA及抗La/SSB抗体、抗双链DNA，补体C3、C4，血常规，肝功能，尿酸，肾功能，尿蛋白，尿沉渣等检查。

EULAR对狼疮或/合并抗磷脂抗体综合征患者的孕前评估、危险分层也做过检查项目推荐，可以用来参考（表1）：

基于上述对疾病相关脏器损害、狼疮活动度、肾脏状态、抗体检测、治疗药物等的评估，多学科协作，严密监测，针对妊娠过程中可能出现的狼疮/狼疮肾炎活动，妊娠相关并发症等制定处置方案，多数病人还是可以成功妊娠分娩的。