误吸所致Mendelson综合征的识别与处理

误吸所致Mendelson综合征的识别与处理／100853 北京解放军总医院急诊科 孟庆义／Mendelson综合征，又称吸入性酸肺综合征(acid-pulmonary-aspiration syndrome)，是指酸性胃液引起的严重的酸－误吸综合征, 最早由Mendelson于1946年首次报道。酸误吸可导致支气管痉挛，肺间质水肿及肺透明膜变，表现为哮喘样呼吸、发绀、呼吸困难、呼吸阻力增加和心动过速，双肺可闻支气管哮鸣音或湿性罗音,可很快导致肺组织水肿或急性呼吸窘迫综合征的发生，故该症发展迅速，病情危急，应立即处理；如不及时抢救，可造成患者死亡。

1 病例介绍

例1，年轻男性，因突发喘憋伴意识模糊30余小时来诊。述患者在服用中药时发生恶心呕吐，为非喷射性，家属述无明显呛咳发生，之后出现咳嗽咳白痰，并出现明显喘憋，面部和口唇发紫，呼吸困难明显，当即吸氧症状无改善，并出现意识模糊，外院给予“复方磷酸可待因口服液和”沙丁胺醇气雾剂“治疗，症状无明显缓解，送来急诊。来诊后发现患者浅昏迷，并存在明显缺氧表现，血气分析显示II型呼吸衰竭（氧分压降低，二氧化碳分压增高）；迅速给予气管插管，呼吸机辅助通气，床旁胸片显示双肺散在絮状斑片影，初步诊断为急性呼吸窘迫综合征伴毛细血管渗漏综合征，重症肺炎，并给予甲基强的松龙和羟乙基淀粉等治疗。治疗过程中发现患者气道阻力极高，并从气管内吸出黑色条形固体。住院治疗约两三天后，患者病情戏剧性地迅速缓解，意识清楚，无缺氧表现，复查双肺CT显示原斑片状阴影完全消失，巩固治疗后出院。最后诊断为误吸所致Mendelson综合征。

例2，中年女性,因进行性吞咽困难伴频繁呕吐半年余疑似贲门癌就诊。拟在全麻下手术切除。术前已禁食1个月,但到术前1d仍有呕吐。入手术室前已插胃管。诱导麻醉用咪唑安定等药物,病人无呕吐、呃逆等现象；但插管暴露气管时发现口腔底部有液体,马上进行负压吸引后插管,随即发现脉氧饱和度下降，发绀，两肺充满哮鸣音，伴呼吸道阻力大,经静注地塞米松等抢救后病情缓解，后发现胃管打结引流不畅，故考虑胃酸吸入所致Mendelson综合征。

例3，中年男性，因腹痛、腹胀伴呕吐1天就诊；查体显示一般情况较差，急重病容，心肺听诊未发现异常，腹胀，板状腹,全腹腹膜炎征象。既往病史无特殊。诊为“胃穿孔”拟行手术治疗。进行气管插管全麻时，病人发生呕吐,喉镜暴露声门时发现咽喉部有呕吐物,清理后行气管插管麻醉机间歇性正压通气, 术中发现脉氧饱和度逐步降至90%左右,随后病人缺氧加重，发绀, 给予纯氧后不能改善；术毕虽然呼吸恢复,但明显急促,呼吸困难,三凹征,未见意识恢复,双肺听诊呼吸音粗,双肺中下野弥漫散在干湿性罗音,予静注地塞米松20mg,速尿20mg，吸入纯氧无明显缓解。术后约1小时患者出现心脏停搏，抢救无效死亡，最后诊断为Mendelson综合征。

2 临床特征

Mendelson综合征首先由Mendelson加以描述，即在误吸发生后不久或2～4小时出现“哮喘样综合征”，病人呈现紫绀、心动过速，支气管痉挛和呼吸困难；在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。胸部X线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影。一般多在误吸发生后24小时才出现。该症常发生于麻醉、脑外伤、服毒、气管插管抢救时、极度衰弱或昏迷病人等，大量呕吐的胃酸性液体吸入气管内，发生咳喘、发绀、支气管痉挛和肺水肿，甚至窒息。

Mendelson综合征病理损伤分为两个阶段，第一个阶段高峰出现在误吸后1～2 h，是酸性物质对呼吸道和肺泡上皮细胞直接损伤的结果；第二个阶段高峰出现在4～6 h，主要为肺泡和肺间质内中性粒细胞渗出为主的急性炎症，这与炎性细胞的浸润及活化、炎性介质释放、黏附分子及酶类有关，其中白细胞介素-8的释放、中性粒细胞活化和补体的激活起关键作用。肺组织损害的程度与胃内容物的pH值直接相关，pH>2.5的胃液所致的损害要比pH<2.5者轻得多。动物试验研究表明，当吸入液体pH在1.5~2.5之间，肺水肿和炎症改变程度相平行，当pH在1.5以下时，可发生致命性肺病变，80%~100%实验动物死亡。肺组织的损害除与胃液化学性质有关外，还与消化酶的活性有关。

在临床上，根据吸入物质的不同，临床和影像学表现都不一样；吸入口腔内细菌引起的吸入性肺炎，可以表现为大叶性、小叶性，可有典型树芽征；此类病人多容易反复误吸和发生肺炎，多有脑卒中病史和球麻痹，吃饭喝水呛咳。病变多位于中叶和下肺各段（左侧卧位、右侧卧位、平卧位时各不一样）。吸入胃酸造成的Mendelson综合征，胸片表现多类似急性呼吸窘迫综合征和肺水肿，肺泡内弥漫性渗出明显，一般不表现为典型树芽征，但吸入烟雾、化学气体和类脂质则可以引起树芽征。所谓树芽征（tree-in-bud pattern）是高分辨CT上细支气管周围炎，小叶中央支气管及其远端气道扩张、粘液嵌塞，在不同的截面组合在一起，形似“春天发芽”的征象。树芽征最初用于描述肺结核并支气管播散，但也见于其他疾病，最经典的是弥漫性泛细支气管炎，满肺的树芽征作为诊断依据之一。

3 治疗措施

3.1治疗原则 轻症患者可仅给予对症治疗，通常情况下每2 h翻身一次。保持呼吸道通畅，及时吸出上呼吸道分泌物，出现急性上呼吸道梗阻时要及时给予气管插管或气管切开。患者出现胸闷、呼吸困难及通气功能异常者应进一步观察。雾化吸入糖皮质激素、支气管舒张药物和祛痰药有助于减轻气道阻塞症状。气道阻塞严重者可全身短期使用糖皮质激素。重症患者主要是支持治疗，包括吸氧和机械通气，糖皮质激素可能降低病死率。

3.2 呼吸支持 是Mendelson综合征最重要的治疗办法，通常采用气管插管和正压通气，机械通气是有一定疗效的。如病人早期来就诊，应行气管吸引，其目的是把可能已吸入的颗粒性物质从气道中清除出去。对此综合征还有人主张用生理盐水或碳酸氢钠生理盐水灌洗支气管，以中和胃酸，但由于吸入液体很快（15~20s）进入肺外周，常不易奏效。

3.3 液体复苏 应控制在最低有效循环血量水平；损伤早期肺毛细血管通透性增加，注意可能出现毛细血管渗漏现象，主张补液量应控制在最低有效循环血量的水平。早期避免白蛋白输入，可给予羟乙基淀粉等胶体溶液堵漏；监测胶体渗透压，提高机体胶体渗透压以减少肺渗出。发病后期需注意监测血浆白蛋白，及时补充并保持血白蛋白在正常水平。

3.4 雾化吸入 ① 乙酰半胱氨酸喷雾剂：其化学结构中的巯基可使黏蛋白双硫键断裂，降低痰黏稠度，有助于排痰，通常以10%溶液喷雾吸入，每次1～3 mL，每日3～6次。②支气管扩张剂：主要用于解除支气管痉挛，常用药物有异丙托溴胺、沙丁胺醇和肾上腺素等。③ 糖皮质激素：局部用糖皮质激素具有局部高效和全身安全的特点，常用药物有布地奈得，每次使用1～2 mL，根据病情每日1～3次；也可选用地塞米松雾化。

3.5 其它 应用肾上腺皮质激素虽然疗效尚不肯定，一般认为早期应用可能有一定效果，较晚期时亦可加速肺部病灶的吸收。还要考虑使用抗生素等其它一些措施，特别强调的是，仅在出现继发性肺部感染时才使用抗生素。另外，根据“肺与大肠相表里”的中医理论，肠道功能恢复是加速肺损伤恢复的重要因素。维护肠道功能的主要措施为避免使用影响肠道功能药物，早期开始胃肠内营养，给予卿尔美水溶性膳食纤维和微生态制剂重建肠道菌群，乳果糖和植物油等刺激胃肠蠕动。

4 相关知识

4.1 Mendelson综合征与吸入性肺炎

吸入性肺炎是化学性肺炎，系吸入物质对肺的直接毒害引起，它是液体、颗粒性物质或分泌物进入下气道的病理后果，病死率可高达30%~50%。通常情况下健康人常吸入这些物质，但吸入物常通过正常防御机制被清除而无不良后果。吸入性肺炎可表现为下述三种类型中的一种：类似于Mendelson所描述的迅速恢复型；进展为急性呼吸窘迫综合征型；或合并细菌感染型。目前研究最多且最常见的类型是吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson综合征)；如吸入的量大，可迅速出现症状，如急性呼吸困难，呼吸急促及心动过速等，以及发绀、支气管痉挛、发热，往往有粉红色泡沫状痰。胸部X线检查均显示有浸润，常累及一侧或两侧肺下叶。动脉血气分析显示有低氧血症。

4.2 Mendelson综合征与误吸

胃内容物为酸性代谢产物，当胃内容物进入肺会造成两方面的影响，一为阻塞气管和支气管，造成阻塞性通气功能障碍，无法进行气体的交换，就是窒息；其二，胃内容物为酸性代谢产物，进入肺后，会造成化学性肺损伤，医学上定义为Mendelson综合征，表现为血氧饱和度的降低和缺氧。误吸的临床表现主要包括急性呼吸道梗阻、Mendelson综合征、吸入性肺不张、吸入性肺炎等。预防误吸主要是针对构成误吸和肺损害的原因采取措施：（1）减少胃内容量和提高胃液pH；（2）降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力；（3）保护气道，尤当气道保护性反射消失或减弱时，更具有重要意义。误吸的处理关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。具体措施包括重建通气道、支气管冲洗、纠正低氧血症、糖皮质激素、气管镜检查、抗生素及其他支持疗法。为了减少反流和误吸的可能性，手术患者常需要术前禁食水，通常禁食6～8小时，禁饮4小时，小儿可以控制在2小时。

4.3 Mendelson综合征与麻醉前禁食水

人体的气管和食管是前后比邻的，而在进食时，气管的开口，会厌，会暂时关闭，以保证食物进入食管而非气管，称之为咽反射。而当全麻手术时，人体的咽反射是迟钝甚至消失的，加之气管插管时呼吸机会向肺内“吹气”，如果胃里东西很多，可能导致胃里的内容物返流，这些返流的东西就会进入气管，称之为“误吸”。误吸pH＜2.5（强酸性液体，如胃液）、容量＞0.4ml/kg的胃内容物，就足以诱发Mendelson综合征，临床观察死亡率可达60%，故胃里的东西越少，Mendelson综合征发生的可能性也越小，因此Mendelson于1946年提出了“术前禁食水”的概念。全麻手术术前禁食水是必须的，而神经阻滞麻醉，也就是部分肢体麻醉，人保持清醒的麻醉方式，由于麻醉药物本身也可能导致恶心呕吐，而人体术中仰卧状态下误吸发生率也较高，因此也需要术前禁食水。而对于局麻手术，因为大部分手术不能保证在局麻下顺利完成，存在术中更改麻醉方式的可能，前面提到的神经组织麻醉也存在这个问题，故只有诸如病变范围很小的体表肿物切除术等很小一部分手术允许术前进食。关于禁食水时间，传统观点是成人术前禁食水12小时，目前我国大部分医院仍采用传统观点，也就是术前晚22点开始禁食水，等待手术时间较长时给予输液补充。然而，近年来国外有研究显示，长时间禁食可以引起口渴、血容量减少、低血糖等不适，加之手术本身对机体的消耗，影响了组织修复和伤口愈合，消弱了防御感染的能力。同时有临床研究显示，相对于禁食水10小时，禁食水3.4小时的患者误吸等的发生率并没有升高，反而，缩短禁饮时间可以增加病人的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐。另外，需强调的是，近年来多主张术前使用H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂等，阿托品不能有效防止Mendelson综合征的发生。

4.4 烟雾弹爆炸吸入性损伤 烟雾弹爆炸后吸入盐酸可出现类似Mendelson综合征的反应。含毒烟雾弹成分中以盐酸为多见，这些酸性物质除皮肤灼伤外，呼吸道吸入酸类的挥发气，还引起上呼吸道剧烈刺激，严重者可发生化学性支气管炎、肺炎、肺水肿。盐酸是氯化氢（HCl）的水溶液，浓度最高不会超过37%，其具有很强的腐蚀性、挥发性，蒸气或烟雾可引起急性中毒，出现结膜炎、鼻及口腔黏膜有烧灼感，引起鼻出血、齿龈出血、气管炎等。HCl吸入后大部分被上呼吸道黏膜所滞留，并被中和一部分，对局部黏膜有刺激和烧灼作用，引起炎性水肿、充血和坏死；在高浓度HCl作用下，动物尸检可发现肺水肿及出血；兔吸入6 400 mg/m³浓度的HCl 30 min，可因喉痉挛、喉水肿、肺水肿死亡； 吸入5 000 mg/m³ HCl达1.5 h，在2～6 d后死亡。

总之，呕吐与返流误吸是临床常见的并发症，尤其在病人意识不清醒或麻醉状态下，一旦发生则可能导致严重后果，据相关资料统计，麻醉死亡病例20%与误吸有关，误吸死亡率高达50%～70%，Mendelson综合征是其重要机制之一，其处理关键在于及时发现和采取有效措施。