多发性骨髓瘤出现了严重的周围神经损害，还有什么治疗出路？

2018年02月08日 · 来自专栏典型病例

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患者信息：

张先生，男，63岁，陕西省人

现居住成都市金牛区，糖尿病史5年

临床诊断：

多发性骨髓瘤

初次发病诊断

2016-02-29心累、气紧、乏力、全身骨痛、腰痛，住院成都市某三甲医院内分泌科，检查结果：中度贫血：血红蛋白83克/升。

高钙血症：钙3.43mmol/升（参考值范围：2.25~2.75mmol/升）。

肾功异常：肌酐177.2umol/升（参考值范围：54-106umoI/升）。

高尿酸血症：674.6umol/升（参考值范围：149～416umoI/升）。

高球蛋白75.3克/升（参考值范围：20-35克/升）。

（2016-02-29生化报告）

血清蛋白电泳：发现M蛋白带，γ球蛋白52.1%。

（2016-03-12血尿蛋白电泳）

（2016-03-12血清免疫固定电泳、尿本周蛋白电泳）

核磁共振、CT发现颅骨、胸骨、肋骨、多个椎体骨质破坏，肋骨骨折；全身骨平片：头颅、脊柱、骨盆、股骨多发骨质破坏。

（2016-03-03胸部骨CT）

骨扫描：多处骨代谢增高考虑肿瘤转移可能，怀疑“血液系统恶性肿瘤”。

（2016-03-04骨扫描）

骨髓涂片：浆细胞系统异常增生占81.5%。骨髓活检：浆细胞骨髓瘤。

诊断：骨髓瘤IgG-κ型 IIA期。

（2016-03-04骨髓涂片）

启动定期化疗

2016-03-11第1疗程：BTD方案化疗（硼替佐米/万珂2.395毫克第1、4、8、11天、地米20毫克第1-4天，10毫克第8-9天，20毫克第10-11天、沙利度胺100毫克第1-28天。

化疗后“骨髓抑制”伴感染：白细胞减少:2.22×10^9/升，中度贫血：血红蛋白:89克/升，血小板重度减少:12×10^9/升。

2016-04-13第2疗程：BTD方案化疗剂量同上。

两次化疗后，食欲极差，体重迅速下降36公斤（从化疗前70公斤下降到54公斤），出现严重的周围神经损害：手足麻木、走路踩棉花感觉，高度怀疑硼替佐米（又名万珂）所致，此后将“硼替佐米”减量。

2016-05-19第3疗程：减量BTD方案（硼替佐米1.66毫克时间同上、地塞米松20毫克第1-4天、第9-12天、沙利度胺100毫克第1-28天)。

此时手足麻木感继续加重，间断便秘，停用沙利度胺。

2016-06-25第4疗程：减量BD方案（硼替佐米1.66毫克时间同上、地塞米松20毫克共8天）化疗，骨髓浆细胞0.5%，评估为“完全缓解”。

已经发生的骨质破坏、陈旧性病理性骨折属于永久性器质性破坏、永远无法改善。

2016-08-19、2016-10-20、2017-03-07第5至第7疗程均用了减量的BD方案（硼替佐米分别是1.66毫克、1.76毫克、1.76毫克第1、8、15、22天、地塞米松20毫克每月用共8次共160毫克）。

2017-04-17骨髓检查：骨髓瘤细胞14.5%；骨髓流式：查见4.5%的异常浆细胞。提示：“多发性骨髓瘤”已复发，拒绝再用“硼替佐米”。

注：万珂一个疗程花费约5万元（2017年11月以后执行新价，不再赠药），周围神经毒性是其严重的并发症，如果发生常常难以忍受。

2017-07-17我院血液科治疗：

检查：血红蛋白:76克/升、肌酐:133.8 umol/升、尿酸:541 umol/升、球蛋白:93.1克/升；β2微球蛋白:7毫克/升；24小时尿蛋白定量:3972.9 毫克/24h。

我科方案：2017-07-25行CD方案化疗（环磷酰胺0.6克静滴第1天+地塞米松15毫克静滴第1天）×4次（4周）；2017-09-09行CD方案化疗（环磷酰胺0.6克静滴第1天+地塞米松15毫克静滴第1天）×4次（4周），联合中医中药个体化辨证治疗，活血化瘀、解毒泄浊、补益肝肾。

（2017-10-26生化报告）

球蛋白持续升高到位2017-11-27的101.8克/升，β2微球蛋白:7.0毫克/升。调整思路：2017-11-28和2017-11-30连续给予2次血浆置换，每次循环量为2500ml（使用血浆2000ml），球蛋白从101克/升下降到了63.2克/升，同时采用含来那度胺的化疗方案：2017-12-02给予了R-VAD第方案化疗：来那度胺20mg 第1-第15，多柔比星10毫克第1-4天，长春地辛2毫克第1-4天，地塞米松20毫克第1-4天），化疗前、化疗中、化疗后均继续中药治疗。

（2017-12-07出院证）

2018-01-10复查结果：白细胞:3.39*10^9/升、血红蛋白:103 克/升、血小板:164 *10^9/升、网织红绝对值:50 *10^9/升；肌酐:70 umol/升、尿酸:282 umol/升、白蛋白:42.6克/升、球蛋白:40 克/升；β2微球蛋白:2.6毫克/升。各项指标改善非常理想：全血细胞恢复、贫血纠正、血小板正常、肾功能肌酐正常、球蛋白正常。

（2018-01-10生化报告）

（血红蛋白及球蛋白波动情况）

案例分析思考

说明近期在我科的治疗策略是成功而值得总结的，对于复发难治性骨髓瘤来说，血浆置换、来那度胺、VAD方案、中医中药的联合与交替个体化中西医结合治疗策略有启示意义。

血浆置换是老办法、常规办法，单用效果不一定好。来那度胺、VAD方案、CD方案单用都不可能有良好的治疗效果，特别是用了这么多疗程的含万珂的治疗方案、效果仍然不理想而复发的骨髓瘤，而新药试验、骨髓移植术的希望是渺茫的。而积极寻求中医药联合治疗、中西医结合治疗是唯一出路，这在我科已形成治疗优势特色，有望在骨髓瘤的生活质量改善、减轻毒副反应、提高现有化疗方案疗效、延长生存期、减少治疗费用、改善骨髓瘤并发症方面都会有广阔的治疗前途和优势。