有关脱水剂在颅内压增高病人中的合理应用

[关键词] 脱水剂， 颅内压增高, 脱水治疗

[摘 要] 脱水治疗已被公认为由颅内压增高所致脑疝前期或脑疝形成初期的重要临床急救措施之一。本文着重对有关脱水剂应具备的条件，应用原则、方法和疗程、疗效评价标准、毒副作用的防治以及影响疗效的因素等方面的具体问题，做了较详细的叙述。对脱水治疗中脱、补水间的常见矛盾和解决的办法，做了较详细的分析和介绍。

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脱水剂 (Dehydrant)是指在体内不参于代谢或代谢较慢，静脉给药后能迅速升高血浆渗透压，导致组织脱水和利尿的一类药物，故又称渗透性利尿剂。当脑部损伤引起脑水肿和颅内压增高时，如不及时给予脱水治疗（Dehydration therapy），以减轻脑水肿和降低颅内压则易引发脑疝形成，甚至呼吸、心搏骤停，而危及病人生命。故脱水治疗实为脑疝前期或脑疝形成初期的重要急救措施之一。但由于处理不当或不及时而影响急救效果，导致原有疾病的加重或某些致命性并发症的发生的病例间有所闻，故就如何处理好脱水剂治疗中经常碰到的一些实际问题简述如下，供参考。

一、理想的脱水剂应具备哪些条件

脱水作用应迅速而强大，毒副作用小，药效持续时间长，不引起颅内压的再次增高(“反跳现象”)。故要求脱水药物进入血液循环后，不向组织间隙及细胞内弥散(不引起“反跳现象”)，不被机体分解利用(不降低高渗作用)，药物本身及其降解物无毒副作用（安全），药物排泄速度适当(保证药效时间)。现临床上常用的脱水剂有甘露醇、山梨醇、甘油和高渗葡萄糖等药物。从目前情况看，仅管上述脱水剂还不十理想，如在应用中能掌握好其各自的药理特性，据情选用或合用，扬长避短，一般都能取得较好临床效果。

二、影响脱水剂疗效的主要因素 主要有：

1．在一定剂量限度内，脱水剂剂量越大疗效越佳，持续时间越长。但超过一定剂量限度(随个体差异及颅内病变程度而异)后，既使再增大剂量亦不能再提高疗效。

2．给药速度越快，脱水效果越好，持续时间越长。同一药物的浓度虽有不同，但在单位时间内应用的总量相同，疗效亦大致相同。

3．间隔一定时间后重复用药或改用另一种脱水剂，将有助于药效时间的延长和‘反跳现象’的减免。

4．病人血脑屏障正常或损伤较轻者的疗效较好，反之较差。

三、脱水剂治疗应达到什么程度和持续多长时间为好

我们认为除应遵循病因治疗和个体化治疗原则的同时，下述诸指标可供参考。

1．治疗后病人的脉搏、呼吸、血压和瞳孔应恢复正常，意识状态、头痛、呕吐或抽搐等症状应明显改善，眼球稍下陷，眼球张力和皮肤弹性应有减低，血细胞压积和血浆渗透压应处在偏高水平。

2． 如无特殊毒副反应，脱水剂治疗应持继至病情基本稳定后，方可逐渐减少其次数和剂量，病情完全稳定后即可撤除。如无特殊需要一般以不超过2周为宜。

四、脱水剂的选用

1．甘露醇 是目前公认为脱水作用较强、性能稳定、疗效可靠、毒副作用较小的首选药。当进入血液循环后主要依靠提高血浆渗透压，促使组织内的水分回渗到血管内而起到利尿作用。部分甘露酵可从血管内弥散至脑组织间隙，但一般认为并不进入到脑细胞内，故不引起颅内压的反跳。甘露醇能扩张肾血管，增加肾脏的血流灌注量和减轻肾细胞水肿；经肾小球滤出的甘露醇不再被肾小管重吸收，而在肾小管内维持一定的渗透压和促使肾小管内的水分增加，这不仅能增加肾脏的利尿作用，还可防止急性肾功衰竭的发生。再甘露醇不参加机体内的新陈代谢过程故无毒。

临床上常以20％甘露醇（1～2g/kg）每4～6小时快速静脉推注或滴注一次。给药后20分钟开始显效，疗效持续4～６小时，但以给药后2～3小时内的作用最强。如病人已发生颞叶沟回疝，且伴有严重失水或血循环量过少而尚未被纠正，或伴有心脏功能不全或肺水肿尚无明显改善者，可以20％甘露醇(1.O～1.5ml/kg)于10～15分钟内由脑疝侧颈动脉内推注，必要时2小时后再酌情给药一次。但对严重脑水肿病人，仍应积极设法为大剂量甘露醇的静脉给药创造条件，以保安全。

长期反复应用甘露醇可引起血尿，特别是给药过快时有些病人可出现一过性视力模糊、眩晕、头痛，甚之溶血和血红蛋白尿等并发症。再给药中，如药物漏出血管可发生局部组织肿胀(热敷后多可自行消退)；如药量过多可引起局部组织坏死，需倍加注意。

2．山梨醇 其作用机理、给药后的显效时间和药效持续时间，基本上与甘露酵相似。因它进入机体后能部分被转化为醣原而失去其高渗作用，致脱水作用较甘露醇为弱，颅内压的反跳较多见，故常为临床上的次选药。但其价廉和毒副作用少见乃其优点，而仍为人们所乐用。如反复大量给药或给药过快时，仍可出现视力模糊、眩晕、头昏、头痛或血尿，但停药后多可自行缓解和消失。一般以25％山梨醇（1～2g/kg）每4～６小时快速静脉推注或滴注一次。注药时应防止药物漏出血管外，以免引起局部组织损伤。

３．甘油 高浓度甘油进入血液循环后，可引起血浆渗透压的明显升高，脑组织内的水分回渗到血管内而达脱水目的。甘油虽可被组织代谢利用，并提供一定热能(4.32卡／g)，且多认为它不进入脑细胞内而不引起颅内压的现象。—般以10％甘油葡萄糖（1g／kg）每6小时静脉滴注一次。静脉给药后20～３0分钟开始显效，持续时间为4～６小时，其疗效虽不如上述二药，但比高渗葡萄糖为强，故可根据病情选用，或与甘露醇等脱水剂配合应用以提高疗效。甘油的毒副作用甚小，但浓度过高(＞1O％)时可引起血红蛋白尿。糖尿病病人忌用。

4．高渗葡萄糖液 具有一定的脱水作用，但远较上述三药为差，且在体内可迅速被利用、转化贮存或排出体外，故脱水作用难以持久；再它极易透过血脑屏障进入脑细胞内，引起轻度颅内压的反跳.本药只能作为其它脱水剂两次给药间的辅助药，而不宜单独使用。葡萄糖还可提供能量，促使脑细胞代谢和功能的恢复。一般以50％葡萄糖注射液40～60m1静脉推注，每4～6小时给药一次。糖尿病病人忌用。

治疗前，应先详细了解各类脱水剂的优缺点，影响其疗效的主要因素，以及由于大剂量快速应用可能出现的问题，以便充分提高疗效和减免其不必要的毒副作用。

五、脱水剂的应用原则

1．每次剂量必须给足，两次给药的间隔时间应适当而不宜过长，给药的浓度和速度也必须恰当，以确保脱水剂疗效。

2．对急性和严重颅内压增高病人，应尽早应用脱水剂，特别是对已出现脑疝征象病人更应从早从快。

3．在脱水治疗全过程中，必须密切观察血液电解质和血浆渗透压的变化，以便及时纠正和调整脱水剂的应用剂量。

4．对心、肾功能不全、肺水肿和高血压等病人，给药速度与剂量均须严格控制，并应严密观察病情变化，以确保安全。

5、经反复正规而足量地使用脱水剂后，临床显效不佳，病情持续恶化或肾功出现异常者不宜拘泥脱水治疗，应及时邀请神经外科会诊商讨开颅减压术以缓解病情。

六、正确处理好脱水和补水间的矛盾

总的原则是：当脑水肿尚未完全被控制前，务必适当限制补液量，使每日液体总出入量维持在负平衡状态，即液体出量大于入量，以确保脱水疗效；如脑水肿已基本被控制，则每日液体总出入量应基本持平，即液体出入量基本相等，以保证机体代谢过程的正常进行；如一旦血容量过低且不足以满足血液循环的最低需要时，应适时适量补水以维持血液循环的最低需要量，但又切忌补水过多过快，以免促使脑水肿的再次出现或加重。每日补液量可按下述公式估算：无形失水量+尿量+呕吐物和痰量—自身代谢内生水量（300ml）。在下述特殊情况，尤应特别注意处理好脱水和补水间的矛盾。

1．不论有无脑疝形成而伴有中枢性呼吸衰竭时，应“快脱慢补”，直至脑疝危象解除，或呼吸功能和意识明显改善时，再酌情补给胶体液体。

2．已有脑疝形成而伴有因脑疝继发低血压所致中枢性休克时，应“快脱慢补”，以求快速脱水降低颅内压和及早解除脑疝。同时加用速效升压、强心药和适当补给胶体液体，尽快提高血压和保证脑血流的正常灌注。

3．脑水肿而伴有明显失水时，应“慢补慢脱”。每日液体总入量可略大于出量，补液宜慢和让病人仍须处于轻度失水状态。对这类病人，如按以往贯例过快过多地补液，常可加重脑水肿和原有病情的加重，值得注意。

4．脑水肿而伴有心衰、肺水肿或心肌炎时，应先利尿、强心和稳定细胞膜功能，然后再“慢脱慢补”。一般可先给予速尿或氟美松等药物，待心、肺功能好转后才静脉滴注甘露醇等脱水剂，侧重降低颅内压，并适当地慢补液体和电解质。

5．脑水肿而伴有肾功能不全时，应先利尿，然后“慢脱慢补”。所用利尿剂的种类和剂量可按尿量、尿常规和尿素氮的检查结果而定，一般以不用甘露醇等强力脱水剂为宜，以避免加重对肾功能的损伤。

6．脑水肿而伴有严重冠心病、脑动脉硬化、高血脂和红细胞增多症时，应“边脱边补”。因脱水可使血液粘度增高、血流速度减慢、局部性的凝血因子积聚与红细胞压积数值的上升，而易引起心、脑梗死的急性发生和原有病情的加重。这类病例临床上并非少见，故应在脱水的同时，适当补给706代血浆或低分子右旋醣苷等液体，使红纲胞压积维持在40％以下，以策安全。

7．脑水肿已被控制而伴有失水时，一般应“多补少脱”，但补水要慢，且边补边看，一旦失水得到纠正，即转入“边补边脱”原则。

8．脑水肿已被控制而伴有血浆高渗透压状态时，应先“多补少脱”，等血浆高渗透压状态获得纠正后，再根据病情和按“慢脱慢补”原则继续使用脱水剂，维持原有脱水效果。

七、脱水治疗中可能出现的某些并发症及其防治

1．大剂量快速给药后，由于在短时间内血容量的急剧增加，有导致心功能不全而发生急性循环衰竭的可能性。故在治疗中，应随时注意体液出入量的登记和核实，以防一时补液过多过快的危险。

2．脱水剂虽不影响肾小管对电解质的重吸收，但大量脱水后仍可影响血浆电解质浓度，而引发电解质紊乱。故在治疗中应随时注意电解质的检查和及时予以纠正。

3．在反复大量应用脱水剂后，可引起血液浓缩，血容量过低或血浆渗透压升高，导致循环量不足和高渗透性昏迷。故在治疗中，应加强对病情的观察和有关实验室方面的检查，以利及时对症处理。

4．对由脑内出血性疾病所致的颅内压增高病人，不宜过分过快地强力脱水，以免原有病情的加重或再出血，须加注意。

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