查房

查 房

——第四医院医教部要求各科室落实三级查房制度，并要求我们科主任撰文写出查房的建议。于是随笔写下一些感想。

我很钟爱临床教学工作。

大学毕业的时候，我就决心到教学医院里工作。 想法很简单、很朴素：1、在教学医院里不用写亲自写病历，因为有那么多的进修医生和实习生；2、当教授很风光，查房的时候前呼后拥，在病人面前很有派。产生这样想法的基础是：当我在华西医科大学学习的时候，那些教会学校出来的老教授们在我们这些年轻学子面前犹如圣人一般——风度翩翩又满腹经纶，严谨细致又温和慈祥。那是梦诞生的地方！

自毕业到现在，弹指23年间，我已从懵懂青年变成一个沧桑中年。随着知识、经验、教训的积累以及头发的日渐稀少，在教学舞台上，沿着前辈的足迹，我已经在不同时期扮演了住院医师（助教）、住院总医师（讲师）、主治医师、副主任医师（副教授）、主任医师、科室主任等角色。期间也获得过不少荣誉。其中，最重要的收获不是“不用写病历”， 而是学会了当老师。

关于如何把握教学“三要素”——教学内容（教什么）、教学方式（以何种方式授课）、教学对象（给什么人讲课），我不想赘述，我只想谈谈我对“查房”的理解。

我国医院规定的三级查房制度，实际上多少有些形式化。对一个已经明确的疾病，并不一定需要各级医生都要过一遍。目前我们推行的临床路径其目的就是使疾病的诊治标准化、流程化，其过程并不因为医生的级别不同而随意更改。我无意反对三级查房制度，我更想强调的是我认为查房的“质量“远远大于查房的形式。

查房（ward round），中英文故名思议就是绕着病房走一圈。作为医生，这是我们每天工作的第一个内容， 是一个“授业解惑”的过程，是我们决定治疗策略的时机，也是与患者建立信任的机会。

查房要有准备

查房，特别是大查房，上级医生应该有充分的准备。对于罕见的、疑难的病历，除了日常的积淀，更应该在查房前阅读相关资料，时刻准备着回答下级医生可能要问的问题。我订阅了很多杂志并定期阅读美国妇产科杂志(American Journal of Obstetrics and Gynecology) ，坚持周末看几篇综述，包括产科和妇科的内容。我担忧的是，如果不看书，迟早会江郎才尽；我怕在下级医生面前因自己的语塞而出丑。当妇产科某个严重的病人的诊断、治疗需要我拍板定夺的时候我却优柔寡断或顾左右而言他，或者说：“做XX检查后再说吧。”这样，我认为是很跌份的。

利用查房的时候，不失时机地结合具体病例，向同事介绍外出学习开会的内容、最新的国内外的理论、其他医院的医疗事故及处理类似患者时“败走麦城”的伤心往事，都是活跃查房气氛的一种“妙招”。

查房是另一种上课

对年轻医生来讲，查房实际上就是理论与实际结合的教学课。我们这时候就应该把握好“教学对象”这个要素。让年轻医生养成规范严谨的临床思维是我们查房的最重要目的之一，鱼渔之别彰显于此；要有目的地将年轻医生在学校学到的理论知识与面前活生生的病例联系起来。对于一个主治医生来讲，比如子宫肌瘤的临床表现，可能就是一个老旧的话题，但对于一个实习生或刚毕业的医生，病人的出血、贫血、包块、影像资料都是让他加深 “子宫肌瘤”印象的因素。我们不应该在查房时总是简单地对下级医生讲：“这个病人诊断是XX，术前检查完后准备手术”。如果换个说法问下级医生：“某医生（不应该称呼为小张或小王），你觉得这个患者该怎么办？还需要做哪些检查？……”不管回答对错与否，当你告诉他最后的决定的时候，他也就距离成熟更近了一步。

查房，特别是教学查房，也是培养年轻医生良好工作习惯的契机。在办公室随意交流的时候，我们允许他们用“肚子痛”、“腿肿”、“下身”等普通用语，但在查房的时候，我们要求他们必须用正规的医学术语“腹痛”、“下肢肿胀”、“外阴”等来描述疾病。我管理病区的时候，我不允许主治医生以下的医生（包括主治医生）用表格式手术记录来记录手术。我认为书写手术记录是一个年轻医生总结、琢磨手术过程的最好时机。我甚至要求他们的手术记录要仔细到用何种血管钳以何种角度在什么水平钳夹子宫血管，用什么缝合针、用几号线缝扎子宫血管；等等。我会在查房的时候会突然问：“我现在给你一把钳子，请给我讲述你是如何钳夹子宫主骶韧带？钳尖应该达到什么水平？”有经验的医生可以“钳夹子宫血管，切断缝扎”一笔而过地记录，但一个年轻医生如果这样写，或许他就要丧失从一例手术中本应该掌握的东西。10年前我在澳大利亚进修的时候，在医院的任何角落的任何一台电脑上， 用自己的密码登录后，你都可以查到你的患者的各种化验资料和影像图片，不可谓“不信息化”。但在病房，病历全部是手写，图表、示例皆可使用， 病历虽然达不到我们的整洁，但其“质量”却是实实在在的。我们现在推广的电子病历，相同的手术记录一拷而就，瞬间便可完成一个手术记录。虽然效率提高了，但我为下级医生因此而失去的机会怀揣丝丝忧虑。

查房，是建立医患互信的时机

作为医师， 眼里不能仅有“病”而无“人”。对于患者来讲，查房，是让患者知道各级医生都在关怀他，这是每个处于非常状态下的患者所渴望的。我以前提出，教学医院的临床医生应该是集话剧演员和形象代言人为一体的角色。对于舞台上的话剧演员，一样的台词，重复多篇，如同嚼蜡。但真正演出的时候，不管你已经演出了多少遍，都必须装出十分投入的样子。在患者的眼里，医生是医院的形象代言人，我们的产品是医疗服务。尽管你可能尚未从昨日的长时间的手术所带来的疲劳中恢复过来，或许你正为极少数无良患者的无理取闹而恼火，或许上班前因不能送孩子上学刚受到爱人的埋怨，等等，可当你穿着白大褂站在患者面前的时候，你都应该“装出”温和、友善、认真的样子，问候患者并回答一些你已经给其他患者重复回答过若干遍的问题。看看伤口，压压腹部，揉揉下肢，这些对临床治疗根本无多大意义的举动，对于患者，则是建立信任的举止。我发现很多年轻医生，不屑于做这些动作，仅仅问问伤口疼不疼，吃饭、大小便如何就算查房。殊不知与患者的“零距离”接触，给患者的心理康复的作用绝不亚于药物治疗。如果我们能够尊重患者、善待患者， 即使出现医疗工作上小差错，大部分患者都会理解、原谅我们。前几年，我们遇到两例严重术后并发症——腔镜广泛子宫切除术后输尿管瘘，正是因为我们的真诚、仔细与耐心，患者都积极地配合我们治疗，无一人提出过分的要求。至今，每年中秋节，我都能收到她们送我的月饼。

查房，应该是每一个医生认真对待的工作。