浅谈腮腺肿块的手术治疗

腮腺肿块是耳鼻咽喉头颈外科诊治的常见疾病之一，临床实践仍在不断探讨如何进一步功能化、微创化诊治各类腮腺肿块。本人结合本科室开展腮腺肿块手术20年经验及经典文献，浅谈相关体会如下。

腮腺良性肿块以腮腺混合瘤（多形性腺瘤）多见，可复发、恶变。其次是腺淋巴瘤（沃辛瘤，Warthin tumor），易多发瘤体，可双侧发病。腮腺恶性肿瘤中，黏液表皮样癌多见，其高分化型属低度恶性，预后较好。其次为腺样囊性癌，恶性程度较高，预后较差。

腮腺肿块手术的经典术式是腮腺浅叶切除术，该术式的临床广泛运用明显降低了腮腺肿瘤的术后复发率，但术中常规面神经解剖明显增加了手术时间及面神经的损伤机会，且术后术侧腮腺功能丧失。随着功能性外科治疗的提出，如何在彻底切除肿瘤情况下尽可能减少损伤并保留功能不断在临床实践上循证探讨。本科室在腮腺肿块的诊疗中，采取以腮腺浅叶切除术为基本术式，并根据术前肿块影像学检查及术中快速病理结果，了解肿块的大小、位置、性质、数量等，在术前或术中对术式做出微调整，包括切口设计、是否主动做全部或部分面神经解剖、是否做全腮腺或浅叶切除等。

首先从解剖上看，腮腺浅叶约占腮腺实质的80%，肿瘤约80%位于腮腺下极，同时约90%的肿瘤发生于腮腺浅叶，所以多数肿块位于腮腺下极，这为腮腺良性肿块的局部切除创造了条件。近5年来，我科尝试改进对这类肿块的手术方法，行腮腺肿块及浅叶部分切除术，切除的腮腺组织以腮腺下部为主，术中保留腮腺导管及大部分健康腮腺组织，面神经解剖主要为以下颌缘支为主的颈面干，颞面干多数不需要进一步解剖。部分腮腺后下边缘小肿块没有主动解剖面神经，翻皮瓣后找到面后静脉，循其后下操作。观察总结下来，可见：手术创伤明显减小，手术时间缩短，术后效果满意，明显减少了面瘫、颜面凹陷畸形、味觉出汗综合征（Frey综合征）、耳垂麻木、术后涎漏等并发症。所以笔者认为根据术前B超、增强CT等检查对肿块的评估，对于形态规则，包膜完整、光滑，与周边腺体有分界，直径小于3cm以下的多数腮腺良性肿块选择施行浅叶部分切除术是有效的、可行的，该术式兼顾了腮腺功能的保留及手术区域的美观要求，明显减少了各种并发症的发生，同时达到彻底切除肿块的目的，没有增加术后肿瘤复发率。

其次，对于体积较大的腮腺肿瘤，周边腺体组织常被压迫萎缩，甚至部分瘤体突出腮腺浅叶外，选择常规腮腺浅叶切除术较为安全、彻底。对于浅叶内多发肿块（如多发肿瘤、腺内淋巴结炎等）、形态不规则肿块（如错构瘤等）以及囊性肿块（如血管瘤、囊肿等），为了防止多发肿瘤漏切、形态不规则以及囊性肿块术中破损残留或切除不完整，在解剖、保护好面神经的情况下远离肿块做浅叶切除术是合理的选择。腮腺深叶肿瘤常规选择腮腺全切伴面神经解剖术。

腮腺恶性肿瘤一般选择腮腺全切除，尽量保留面神经。对于术中是否颈清扫术一直有不同意见。一般多同意当腮腺癌合并淋巴结肿大并考虑转移时，应做颈清术。本科室近5年经治较多例腮腺恶性肿瘤为粘液表皮样癌，其中多数病理提示分化较好，未做颈清扫术及术后放疗，目前随访3~5年，无复发。另经治鳞状细胞癌、腮腺导管癌数例，行肿块及腮腺全切除、面神经解剖及肩胛舌骨肌上清扫术，常规建议术后放、化疗。