胃癌患者腹膜腔播散的治疗前景

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，由于胃镜检出率的提高，目前其生存率有了较大的改观。早诊早治疗，尤其是分期(图1)较早的患者，获益较大，通过手术、放疗、化疗及生物治疗等，5年生存率大为提高。但是，其5种转移模式(局部浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜腔种植和系膜内脱落，图2)中，由于腹膜腔种植而形成的胃癌腹膜转移灶(peritoneal metastases，PM)往往被认为是终末期表现，只能通过全身化疗或靶向治疗，得以姑息性缓解。

但随着细胞减灭术(Cytoreductive surgery, CRS)和腹腔热灌注化疗(Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC)的日益成熟，据估计，约有5%~20%的患者可能得以生存5年以上。

一项例数达159例的临床研究显示，采用华盛顿大学Sugerbaker HP的腹膜癌指数(peritoneal cancer index, PCI)进行评估发现，该组患者随着PCI指数的升高，其生存时间逐渐缩小(图3)。由图3可见，PCI指数在0~6(蓝色曲线)和7~12(黄色曲线)两个范围内的部分患者，其生存时间大于4年，十分接近5年。而13~19分的患者(绿色曲线)，几乎没有超过3年的患者；而>19分(橙色曲线)的患者，都在1年内死亡。

关于什么是CRS？什么是HIPEC？我会另文介绍。但能够进行CRS+HIPEC并能从中获益的患者，应该符合一定的标准，或者这类病人应该具备下列特征方能获益(表1)。

表1. 胃癌腹膜转移患者胃切除术、腹膜切除术和围术期化疗的选择

当然，能否在切除原发病灶的同时，能有效清除腹膜种植灶，与获益呈正相关。由图4可见，159例胃癌患者中，经过CRS手术以后，几乎无肉眼可见的残留肿瘤结节患者(0mm，蓝色曲线)，其生存时间最长；次之的病例是有<2.5mm（黄色曲线）的瘤灶存在，最差的是有>2.5mm（橙色曲线）的肿瘤灶残留，几乎没有2年以上的生存病例。这个研究给我们的印象是，手术切除原发灶，并努力清除腹膜腔种植灶，清除得越彻底，效果越好。随后采用HIPEC，借助42℃的温度效应及抗癌药物的细胞毒效应，杀灭腹膜腔内遗漏的脱落癌细胞，从而使患者获得组织学水平及细胞学水平的治疗。

由此可见，部分IV期胃癌，即使发生腹膜腔种植转移，也值得一搏并能获益。当然，针对胃癌切除、联合CRS，进行了更大规模的手术，加上HIPEC也延长了手术室内的麻醉时间，对医患都是重大的考验，需要进一步深入研究多个环节。

【温馨提示】胃癌采用CRS+HIPEC策略的临床研究落后于结直肠癌的相关研究！

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李广阔，教授，主任医师， MD & PhD，成都市第二人民医院普外二科(扫描二维码，竭诚为您服务)