涎腺疾病解析——混合瘤

混合瘤，又称多形性腺瘤，是来源于唾液腺上皮的上皮性良性肿瘤。它是唾液腺肿瘤中最为常见的肿瘤，占全部唾液腺肿瘤的50%，良性肿瘤的79.1%。在组织结构上由上皮、变异肌上皮和黏液样物质及软骨样组织混合构成。好发于腮腺，其次为腭部小唾液腺和颌下腺；少见于舌下腺和其他小唾液腺。

临床表现：

1， 临床以肿块为主诉症状，绝大多数系无意中发现。至就诊时，病程短则数日或数周，长至数年或数十年。

2， 肿块生长缓慢，无自觉症状，质地中等偏硬，周界清楚。肿块小者表面光滑具有活动度，大者扪诊呈结节状，高起处常较软，可有囊性变。肿块巨大者表面皮肤凹凸不平，呈明显的结节状突起，可引起面部畸形。

3， 位于腮腺的混合瘤，多位于耳垂下及耳屏前，肿块具有活动度，即使肿瘤巨大也不影响面神经功能；位于腮腺深叶的混合瘤，约占10%，基底活动度较差，常向咽旁及软腭突出，可妨碍咀嚼、吞咽或呼吸功能，但不会引起张口受限。

4， 位于颌下腺的混合瘤表现为缓慢生长的无痛性颌下区肿块。口底可扪及颌下腺占位的肿块，具有活动度。肿瘤不影响舌下神经功能。

5， 位于舌下腺的混合瘤很少见，为舌下区的肿块，生长缓慢，无疼痛症状。肿块界限清楚，可活动，不影响舌运动功能。

6， 小唾液腺混合瘤最常见于硬软颚交界处。肿块界清，质地硬。因腭部小涎腺腺体位于黏膜下直接与骨膜相连的纤维组织间隔中，肿块动度受限而不易扪及活动感。表面黏膜完好，色泽正常。肿块较大，黏膜变薄可成浅蓝色。肿瘤囊性变，质地可变软。唇部及颊部混合瘤少见，一般直径在1~3cm。

诊断要点：

1， 见“临床表现”。

2， 影像学检查：B超提示腮腺或颌下腺占位，CT、MRI确定肿瘤部位和范围，腮腺或颌下腺造影显示导管系统完整的良性肿瘤特征。

3， 细针吸取细胞学检查：可进行定性诊断，但准确率不高。

鉴别诊断：

（一）腮腺混合瘤的鉴别诊断：

1，腮腺淋巴结炎：包括非特异性炎症及结核。腮腺结核极少伴有全身其他系统结核或结核病史，亦无明确的特异化验检查指标，部分病例可有消长史，轻度疼痛或压痛，常伴有颈淋巴结核。临床上与腮腺良性肿瘤难以鉴别，细针吸取细胞学检查则有助于诊断。非特异性炎症者，有时可在颌面部发现感染灶，肿块呈炎性特征。

2，结节型舍格伦综合征：表现为腮腺区肿块，常呈扁平状，界限不明确，有时可有多个肿块。患者常有口干、眼干症状及结缔组织疾病。

3， 第1颈椎横突肥大：位于乳突尖与下颌角连线中点的深面，触之质硬、固定，可有轻度疼痛不适。X线和B超检查有助于与腮腺肿瘤鉴别。

4， 腮腺转移癌：多位于耳前区，肿块形态不规则，较硬，活动度差，可为多个结节。同侧前额、眼睑、颞、耳廓前区及后颊等部位，即Storm区可发现原发病灶，或有这些部位恶性肿瘤治疗的病史。鼻咽癌的腮腺转移常位于腮腺深叶肿瘤。故对怀疑为腮腺深叶肿瘤者，应注意有无鼻塞、耳鸣等症状，必要时请耳鼻喉科医师检查或取活检。

5， 咽旁肿物：可来自小涎腺，也可是神经源性肿瘤。由于腮腺深叶肿瘤，特别是咽侧突出型表现为咽侧膨隆和软腭肿胀，临床上很难鉴别。CT检查可为鉴别诊断提供有力的手段。

（二）颌下腺混合瘤的鉴别诊断：

1，慢性颌下淋巴结炎：表现为反复肿大的颌下区肿块，有明显的消长史，有时在口腔颌面部可找到炎性病灶。肿块位置表浅，位于下颌下缘的内下方，有活动，或有压痛。

2，颌下淋巴结核：部分病例有炎症消长史及其他结核病的特点，常伴有颈淋巴结核。但多数病例全身或局部均缺乏典型的结核症状，呈孤立性结节者，临床诊断有一定困难。细针吸取活检表现为炎症细胞而无肿瘤细胞，有助于鉴别。诊断不能确定者，宜将结节及颌下腺一并切除，既明确诊断，又达到治疗目的。

4， 慢性颌下腺炎：临床常有涎石病的病史，导管阻塞症状，颌下腺反复肿胀，并逐渐变硬。肿块虽硬，但大小仍如原腺体或反而缩小，无进行性增大现象。

（三）舌下腺混合瘤的鉴别诊断：

1，口底癌：常表现为舌下区浸润肿块，但黏膜表面有溃疡，呈菜花状。而舌下腺肿瘤，口底表面光滑。

2，颌下腺导管结石：常有明显的导管阻塞症状，进食时颌下腺肿胀。双手触诊可扪及硬结，质地坚硬。X线可显示阳性结石。

3，舌下腺癌：以腺样囊性癌最为常见，早期即侵犯神经而出现疼痛或麻痹症状。肿块固定不活动，可影响舌运动功能。

（四）腭腺混合瘤的鉴别诊断

1，坏死性涎腺化生：是一种非肿瘤性、有自愈倾向的涎腺病变。临床上早期表现为局部组织膨隆充血，继而出现溃疡。溃疡中心坏死，边缘充血，无骨质破坏。约30%患者仅表现为局部肿胀而无溃疡，黏膜充血。不论有无溃疡，一般4~6周可自愈。组织病理学特征为：保持腺小叶的基本形态，鳞状化生的导管上皮团块中心常保留其导管管腔。

2，腭部黏膜鳞状细胞癌：表面常呈菜花状，可见红白相间的颗粒，边缘隆起呈堤状；而腭腺肿瘤表面黏膜光滑。

3，腭部小唾液腺癌：以黏液表皮样癌、腺样囊性癌多见。腭部黏液表皮样癌，黏膜可呈蓝色，分为低、中、高度恶性三类。高度恶性者，发展较快，可破坏硬腭骨板。低、中度恶性者，临床可类似混合瘤，一般需病理确诊。腺样囊性癌可呈浸润性生长，伴以扩张的毛细血管，早期即侵犯神经而出现疼痛或麻痹症状。

治疗原则：混合瘤的治疗为手术切除，不能做单纯的肿瘤摘除，即剜除术，而应作肿瘤胞膜外正常组织处的切除。

治疗要点：

1， 腮腺混合瘤：应保留面神经，位于浅叶者，行浅叶腮腺切除；位于深叶者，行全叶腮腺切除；位于腮腺后下极，体积很小者，可在确认面神经分支的情况下，将肿瘤及瘤周部分正常腺体组织一并切除，即含肿瘤的腮腺区域性切除。

2， 颌下腺、舌下腺混合瘤应包括颌下腺或舌下腺一并切除。

3， 腭部小唾液腺混合瘤应在肿瘤周围正常腭部软组织作切除，保留硬腭骨面和软腭鼻腔面的完整性。

解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师