阑尾炎外科手术治疗的进展_—_引自国际外科学杂志

文章来源：国际外科学杂志,2018,

阑尾炎是阑尾腔阻塞继发感染从而导致急性腹痛为主要症状的普通外科常见疾病，在美国每年约250 000例患者发病。最新数据表明，阑尾炎发病率在发展中国家同样呈上升趋势。单纯急性阑尾炎的治疗标准是急诊阑尾切除术。相比之下，阑尾炎并发穿孔或脓肿患者的处理仍存在争议，这些人群中急诊手术是治愈性的，由于炎症加剧和局部解剖结构改变增加了手术难度。

因此，世界急诊外科学会急性阑尾炎的诊断和管理指南认为，有经验的外科医师执行急诊手术是安全的治疗选择。近几年，儿童单纯阑尾炎的保守治疗引起了人们的注意，本文总结了治疗阑尾炎的各种方法及其各自的优缺点，以为临床医师提供参考。

一、阑尾炎手术治疗方法

阑尾切除术是外科较常见的手术之一。因此，阑尾切除术在这一领域引起了人们极大的兴趣，有5种不同的技术可供选择：开腹阑尾切除术，腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy, LA)，小切口阑尾切除术，单孔腹腔镜阑尾切除术和各种方式的经自然孔道内窥镜手术(Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)。

1894年，McBurney首次报道了阑尾切除术，此后该术式迅速普及为外科较常见的手术之一，这种手术方式将近一个世纪内几乎没有技术上的改变。到1983年，德国妇科专家Semm报道了首例LA，虽然一开始很难被外科界接受，但由于LA在明确诊断、减少切口感染等方面存在优势，在三十多年的时间内逐渐普及。2005—2009年，德国LA的应用率从47%上升到了86%。除了开放和标准腹腔镜手术外，单孔腹腔镜阑尾切除术和NOTES阑尾切除术技术上不断完善。但选择哪种手术方式能给患者带来最佳治疗效果和最低经济负担，目前仍有争议。

1．腹腔镜阑尾切除术与开放式阑尾切除术

通过众多的研究，各种术式的优缺点已经得到证实。2010年，一项Cochrane系统评价比较LA和开放式阑尾切除术(Open appendectomy, OA)，结果提示，明确诊断方面LA优于OA，腹腔镜手术可以明显降低阴性阑尾切除术的比例，与一般成年患者相比这一优点在肥胖女性患者当中更为突出。

Sauerland等同样认为在术后切口感染、术后疼痛、肠道功能恢复时间、住院时间及术后恢复等方面LA明显优于OA，但他们认为LA组患者的术后腹腔脓肿的发生率高、手术时间较OA长。

2009年，德国所有阑尾切除术中有86%进行了腹腔镜手术。近几年的研究中，LA使用率高于OA，说明LA已被完全接受用于阑尾炎的治疗。事实上，Wei等通过比较108例OA患者和112例LA患者发现，OA患者14例出现切口感染，9例出现腹腔脓肿，而LA患者未出现切口感染，2例出现腹腔脓肿。Kouhia等报道，在52例OA患者和47例LA患者中，分别有22例和6例患者出现并发症。

来自?ift?i和Mantoglu等的数据显示，使用腹腔镜可显著减轻术后疼痛。1988—2009年进行的3项前瞻性多中心研究表明，OA的手术时间逐渐增加，而LA的手术时间明显减少。Senekjian和Nirula和Ingraham等通过对北美国家外科质量改进计划数据库分析也支持这一结果。

以上研究均发现，LA的手术时间显著减少，这有可能是研究对象的选择偏移所造成的，因为LA为标准手术方式而OA多用于复杂阑尾炎的治疗。Wei等发现LA和OA的住院时间分别为4.1 d和7.2 d，同样Kouhia等的研究显示，LA患者的术后恢复时间明显缩短。Mantoglu等通过对31例LA患者和32例OA患者研究得出，LA在术后疼痛程度、恢复时间及医疗成本方面明显优于OA。由于LA技术的成熟，手术时间缩短及腹腔脓肿发病率逐渐降低。

2．妊娠期阑尾炎

急性阑尾炎是妊娠期间最常见的手术问题，每年发病率为1/635～1/500。妊娠期阑尾炎的常规治疗方法仍是LA，然而，妊娠晚期的LA还存在一些问题，包括手术难度、早产及胎儿损伤。由于操作难度随着胎龄的增加而增加，有学者认为孕周为28周是成功完成腹腔镜手术的孕周上限。妊娠期特别是妊娠晚期由于孕产妇和胎儿并发症的风险而避免手术，因此妊娠晚期孕妇经常发生阑尾破裂。

2011—2016年，Iwamura等成功行LA治疗3例妊娠晚期阑尾炎，他们认为LA治疗妊娠晚期阑尾炎可能是一个可行的治疗方法。关于妊娠晚期阑尾炎的最佳治疗策略还没有确凿的证据，可能由于外科医师在妊娠晚期倾向于避免手术。

3．其他手术技术

单孔腹腔镜阑尾切除术(single port laparoscopic appendectomy, sLA)是LA的一种演变技术。在一定程度上，sLA在术后满意度和美容方面有一定的优势。但手术设备和外科医师的专业技术能力是sLA面临的主要问题。

总的来说，传统LA仍然是急性阑尾炎的标准术式。根据患者手术方式的选择，医师的专业技术和手术设备，可以安全合理地应用sLA。NOTES是一种新的外科技术。2015年Bernhard等发表了首次对LA和NOTES前瞻性比较研究的结果，他们认为NOTES阑尾切除术是安全可行的，NOTES阑尾切除术组的术后恢复和生活质量得到提高。

NOTES因减少切口感染、切口疝、术后疼痛及腹腔粘连而正在被推广。但与LA相比该技术受许多条件限制。?ift?i比较122例LA和121例小切口阑尾切除术(Mini-incision open appendectomy, MOA)发现LA组的住院时间、手术时间及术后并发症发生率与MOA组相似，但疼痛及镇痛药的需求减少。他们认为一定条件下MOA仍是一个可行的选择。