严重威胁儿童健康的杀手之一重症腺病毒肺炎—我们该如何应对！（唐红平、叶珊）

继流感、手足口病之后，最近关于儿童腺病毒感染的问题已经引起全国儿科广大医务人员的高度关注。特别是重症腺病毒肺炎因发热时间长、临床表现重、易发生多系统并发症、病死率高、后遗症多，给家庭乃至社会带来严重的精神及经济负担。

腺病毒 3 型、7 型是儿童腺病毒肺炎中最常见 的血清型，病毒亚型因地区不同而不同，近年来 发现地区或国家间的腺病毒变异和交叉传播值得 关注。我国报告成人免疫功能不全患者中，HAdV 55 型是发生严重肺炎合并急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)的主要血清型。

目前腺病毒感染暂未归于传染病。但是在该病爆发期间，我们有必要了解其流行病学，并给予相应的干预！才能更有效的降低发病率！包括医务人员和家长！

由于所有人群都是易感人群。

虽然原则上未见母亲感染后母乳喂养的禁忌症的报道。

但是在流行期间，如果家长可疑腺病毒感染，还是不主张密切接触孩子。

戴口罩、勤洗手。

最好暂时不要喂奶（个人观点、仅供参考）

腺病毒感染潜伏期多为2 ~14d，具体时间因感染型别及传播途径而不同。拥挤的环境、不良的卫生习惯更易引起感染流行。

儿童重症腺病毒肺炎病初以高热、咳嗽为主要症状，肺部体征及影像学表现无明显特异性。随着病情进 展，可出现高热不退，表现为39度以上的稽留高热或不规则高热，常持续10 ~ 14d，然后体温骤降至正常。

肺部中细湿啰音一般于起病3 ~ 4d后出现，且逐渐增多;抗生素治疗无效。与其他病毒性肺炎不同，其感染中毒症状较重。

国内研究表明，重症腺病毒肺炎常见肺内及胸腔的并发症有呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、气胸、气管扩张、闭塞性细支气管炎。

除呼吸系统外，重症腺病毒肺炎患儿消化系统、循环系统、神经系统均可受累，还可出现电解质酸碱平衡紊乱、肝肾功能异常、凝血功能障碍等表现，其中循环系统和消化系统最易受累。

除上述表现外，今年我科重症监护室诊治有少数影响到血液系统，迅速进展为嗜血细胞综合症。病情进展之迅速凶险！

重症腺病毒肺炎患儿肺部影像学表现特点：

双肺见大片实变影，部分融合成片，边缘模糊;实变可呈节段性，多肺叶受累，可融合成大叶性实变，内可见支气管充气征;病变多以肺门为中心分布，而外带病变相对较少;

部分病例在疾病后期出现闭塞性细支气管炎、慢性肺病表现，如马赛克征象、细支气管壁增厚、扩张等。以上影像学特点均提示重症腺病毒肺炎患儿肺部病变较重，易遗留肺部后遗症。

根据重症腺病毒肺炎的临床表现及影像学特点，结合病原学检查，诊断重症腺病毒肺炎并不困难，但因本 病病情重、进展快，早期不易与其他病原所致肺炎鉴别，易延误诊治，故尽早的搜寻病原学证据至关重要。

对于高热5天以上的孩子尽早进行病原学检测！

聚合酶链式反应( PCR) 因其高度的敏感性已成为目前临床腺病毒感染的检测和监测的重要依据常规的免疫荧光等技术检测腺病毒抗原以及IgM抗体，仍然是目前临床实验室诊断的常用方法。

随着新一代测序技术成本的降低，整体基因组分析鉴定腺病毒型别可能成为不错的选择，甚至成为临床常规检查项目。故目前重症腺病毒肺炎需结合痰标本腺病毒病原学检查阳性，同时符合重症肺炎标准即可诊断。

目前认为，重症腺病毒肺炎致严重肺损伤与体内相关炎症介质和免疫功能的紊乱有关。重症肺炎时降钙素原水平、C反应蛋白水平、白细胞计数升高更为显著。

YukihikoK等认为，与呼吸道合胞病毒和流感病毒感染相比，腺病毒感染引起的炎症反应更强，其表现为热程更长，中性粒细胞为主的白细胞计数、C反应蛋白水平、血清IL-6水平升高更明显。

PatelJA等认为，与其他病毒相比，腺病毒感染引起血清TNF-α水平升高更明显。腺病毒感染后的免疫应答中，T细胞主要辨识腺病毒衣壳蛋白，其中主要为CD4+T细胞。

国内研究指出，腺病毒感染的患儿血清CD4+/CD8+值下降，其中重症组患儿的CD4+T细胞和CD4+/CD8+值下降更明显，提示其体内细胞免疫功能下降。由此可见，血清学以及免疫学指标的改变有助于早期识别重症腺病毒肺炎。

儿童重症腺病毒肺炎急性期严重并发症包括 继发感染(细菌或真菌等多重感染)、塑型支气管 炎、噬血细胞综合征等

恢复期或长期呼吸道后遗 症包括支气管扩张症、毛细支气管炎、闭塞性毛细 支气管炎和高透明肺 (hyperlucent lung) 等以上并发症与合并症是影响预后的关 键因素

1、目前临床上并没有推荐使用的抗腺病毒药物。对于免疫功能正常的重症腺病毒肺炎患儿而言，其抗腺病毒治疗主要为临床对症支持治疗。

然而对于免疫功能不全的患儿，其抗腺病毒治疗还包括预防治疗和抢先治疗。

2、利巴韦林：利巴韦林是临床常见的抗病毒药物，为鸟嘌呤的核苷类似物。腺病毒分离株的分析试验显示，利巴韦林对C群腺病毒具有持久的敏感性，但其在活体试验中的治疗作用仍有争议，利巴韦林并不是抗腺病毒的常用推荐药物，但因其低肾毒性及价格低廉，故在临床仍有应用。

3、合理使用抗生素：腺病毒肺炎患者初始白细胞、CRP和降钙素原升高，使得与细菌感染鉴别困难。

有些家长会早期自行服用多种抗生素，甚至在诊所或者社区静脉注射抗生素。也有的医生在患儿体温高热不退，病情无好转情况下，可能升级高级广谱抗生素，不仅对原发病治疗无益，且容易继发后期菌群失调、严重的耐药菌感染甚至侵袭性真菌感染，加重治疗难度并影响预后。因此，强调对腺病毒肺炎的早期识别及病毒检测，避免盲目使用或升级高级广谱抗生素。但病程后期应警惕继发细菌或真菌感染，密切监测病情变化、实验室检查及影像学等改变，合理选用对应的抗感染药物。(a)

4、合并其他病原菌的治疗

临床研究表明，重症腺病毒肺炎患儿易合并其他病原感染

常见的合并细菌感染有:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌;

常见的合并病毒感染有:呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒;

此外还易合并肺炎支原体感染。

所以，在治疗腺病毒肺炎时应充分考虑合并感染的可能，选择正确的治疗方案。

5、呼吸管理支持、氧疗，必要时血液净化等

6、纤维支气管镜的治疗：纤维支气管镜辅助治疗在婴幼儿重症腺病毒肺炎的治疗中，纤维支气管镜在临床上也逐步推广起来，其不但可以清除肺内分泌物，改善有效气体交换，还可以将治疗药物有效的注入到病变部位，增加其有效浓度，改善治疗效果;同时，纤维支气管镜可直视肺内病灶，更加直观地明确病变性质和炎症程度，同时灌洗液可行病原检查，更利于针对性治疗。

7、免疫调节治疗

重症腺病毒肺炎患儿体内免疫紊乱，可静脉给予丙种球蛋白，以调节机体免疫，中和抗体，加速呼吸道中腺病毒的清除。合理使用丙种球蛋白可以缩短发热时间，减轻临床症状或减少并发症，利于疾病恢复。剂量400 mg/(kg·d)，连用3～5 d，或1 g/(kg·d)，连用2 d。

关于激素的应用，目前尚存在争议，对所有严重腺病毒肺炎滥用激素是错误的。梁金鑫等的统计分析显示，腺病毒早期应用激素是呼吸衰竭发生的危险因素。若有明显呼吸道阻塞、严重中毒症状(惊厥、昏迷、休克、40℃以上的持续高热等)则宜静脉应用短暂的激素疗法。对于后期出现肺纤维化或闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans，BO)征象时，激素治疗可能能够阻断疾病的进程。(a)

8、体外膜肺氧合(ECMO)治疗：ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用。

9、合并症的治疗：重症腺病毒肺炎可造成多系统损害，病程中可伴有多种并发症，及时诊断和正确处理并发症对降低病死率、减少后遗症有重要意义。

1、目前没有腺病毒疫苗可接种；

2、避免接触腺病毒感染的患者，成人或者大的儿童可以长期携带不发病或者仅有轻微感冒症状，所以在腺病毒流行高发期也要尽量避免接触感冒病人；

3、勤洗手：尽可能避免到人多拥挤、空气不太流通的公共场所，如超市、菜市场等。

4、注意隔离：生病时，最后让孩子留在家里，避免将腺病毒传播给他人。告知孩子打喷嚏或咳嗽时要捂住鼻子和嘴巴。如果出门，需要戴口罩。

同时腺病毒感染的孩子自身抵抗力也低，容易与其他孩子交叉感染。

5、腺病毒为无包膜病毒，故对多种消毒剂具 有抵抗力，85%~95%酒精消毒 2 min 及次氯酸钠溶液消 毒 10 min 可使其失去活性。

总之，对于腺病毒来袭，即不要恐慌也不能大意，重在预防，贵在护理，沉着冷静应对。大部分重症的孩子主要是1，自身存在基础疾病如免疫缺陷、先天性心脏病及呼吸道畸形等，2，合并症，在治疗的过程中合并其它的细菌、支原体、真菌等感染而加重病情。其实腺病毒的治疗也需要早期识别，孩子、家长、医生集智慧、细心、耐心等与病毒打一个持久战的过程。

参考文献：

1、儿童重症腺病毒肺炎诊疗进展：黄淼等儿科药学杂志2017，23卷8期

2、（a）儿童重症腺病毒肺炎：贾鑫磊、钱素云，中国小儿急救医学2015，22，（12）。

3，儿童重症腺病毒肺炎诊断和治疗的难点与思考：王春霞，张育才。2019，26卷，3期