颌面部感染解析——放射性颌骨骨髓炎

放射性颌骨骨髓炎

颌骨照射剂量超过一定程度，即有可能发生坏死，往往在放射治疗后数月乃至数年才出现症状。单纯放射性骨坏死并不都出现临床症状，常有各种轻微创伤因素，如龋齿、牙周病、慢性根尖周炎或拔牙、手术损伤等，造成软组织的溃疡、坏死，继发感染，继而形成放射性颌骨骨髓炎。

临床表现：

放射性骨坏死病程长，全身呈慢性消耗性衰弱、消瘦及贫血。发病初期呈持续性针刺样剧痛，继发感染后则在露出骨面的部位长期流脓，久治而不愈。病变部位于下颌升支部时，可出现明显的牙关紧闭，甚至口腔和面颊部软硬组织坏死脱落的洞穿性缺损畸形。

牙槽骨、颌骨面外露，呈黑褐色；如继发感染，则有露出骨面的部位流脓。病变部位于下颌升支部时，因肌萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。死骨与正常骨常常界限不清。

X线在早期为骨密质增高，骨膜增厚，可有散在的透射区及骨小梁增粗；随疾病的发展可见骨质疏松，骨小梁模糊、消失、广泛的不规则破坏，与周围正常骨之间无明显界限，周围无硬化骨质，最终可见死骨形成与病理性骨折。

诊断要点：

有放射治疗史。早期有持续性剧痛，黏膜破溃，骨面暴露，如有继发感染，则长期有脓，久治不愈。可出现严重的牙关紧闭。死骨的分离速度非常缓慢，与正常骨常无明显界限。极易因创伤或感染而坏死，形成与口腔相通的洞穿性缺损。全身症状也明显，表现为衰弱、消瘦、贫血等。

治疗原则：

放射性骨髓炎虽已形成死骨，却常无明显界限，而且呈进行性发展。因此，治疗应考虑全身及局部两方面。

治疗方案：

1，全身治疗：应用抗菌药物以控制感染。给药周期较长，一般持续1~3个月，症状缓解后可停药。若有急性发作应再次用药。本病疼痛剧烈应对症给予镇痛剂。增强营养，必要时给予输血、高压氧等治疗，以加速死骨的分离。

2，局部治疗：

（1）放射性骨髓炎的死骨未分离前，每天应进行创腔冲洗，更换敷料；对已露出的死骨，可用骨钳分次咬除，以减轻对局部软组织的刺激。

（2）外科手术方法适用于已分离后的死骨，予以摘除，原则上对正常骨质不应涉及，以免造成新的骨坏死，故手术多在局麻下进行，切口适当，以可摘除死骨为宜。

（3）结核照射野范围、临床检查及X线摄片资料，初步确定病变部位后，在健康骨质内施行死骨切除术，可达到预防病变扩大、缩短病程的效果。遗留的组织缺损，可行血管化组织移植或待二期整复。

术中注意事项：

1，必须在对病变范围充分了解的前提下进行，才不致造成过多正常骨的切除或病变骨的残留。

2，对于放射线损伤的口腔黏膜与皮肤，根据局部具体情况，在切除颌骨的同时一并切除，以免术后创口不愈合。

解放军总医院（301医院）口腔科魏博医师