难治性痛风的治疗与管理策略（青岛年会讲课笔记）——凌主任谈痛风20

难治性痛风的治疗与管理策略——2019年全国风湿年会讲课笔记

凌光辉 湘雅二医院风湿免疫科

2019年6月1日，中华风湿学会全国年会在山东青岛举行，凌医生应邀出席并做了题为《难治性痛风治疗与管理策略》的报告——这也是凌医生连续第二年在全国风湿年会上作痛风主题报告了。这里把报告主要内容简明跟大家分享如下：

一、 什么是难治性痛风？

普通痛风患者对于临床医生而言，治疗起来似乎并不复杂，无非是止痛药加上降尿酸药，感觉相比类风湿关节炎和强直性脊柱炎治疗更容易。但有部分痛风患者并不容易处理，这些经过多次常规治疗失败的痛风患者，可以归入“难治性痛风”范畴。

美国风湿学会(ACR)2012年针对难治性痛风提出过专门定义——具有以下临床特征之一即可定义为难治性痛风：①血尿酸难以达标（低于360μmol/l）；②持续的痛风相关临床表现（反复痛风发作、慢性痛风性关节炎、痛风石形成、尿酸性肾结石）。因此，那些对传统降尿酸治疗无显效或不耐受、早期合并肾功能不全、老年痛风或者多处痛风石形成等患者，都属于难治性痛风。

二、难治性痛风怎么治？

大家知道，普通痛风患者的治疗分两个阶段：1.终止继续发作（止痛）；2.降尿酸达标。

难治性痛风患者使用普通药物方案难以达到治疗目标，治疗中必须注意以下3点：

一）强化降尿酸达标

所有的痛风问题，本质上都是痛风石问题。如果不能降尿酸达标，并且维持足够长的时间，痛风石问题无法解决，痛风的治疗也终归会失败。对于普通降尿酸药物治疗失败的难治性痛风患者，需要注意以下3点：

1.充分发挥传统降尿酸药物潜力

目前使用的降尿酸药物只有三种：别嘌醇、苯溴马隆和非布司他，需要根据患者个性化特点选择合适的药物，从小剂量用起，根据病情逐渐加大剂量，探索患者对药物的耐受剂量。整个过程必须在专科医生指导下完成，以免出现严重副作用。

2.降尿酸药物联合使用

如果单独使用一种降尿酸药物无法使患者尿酸达标，必须联合使用三种药物中的组合。具体组合方案需要根据患者个体化特点设计，通常可明显提高患者尿酸达标率。

3.尿酸酶制剂

目前尿酸酶制剂国内还未上市，但国外研究发现：尿酸酶制剂可以快速溶解痛风石，对于难治性痛风患者是一种有效的选择。使用尿酸酶制剂需要注意预防急性痛风发作和药物过敏反应，因此也需要在风湿科医生指导下。

二）强化痛风患者科普教育

对普通痛风患者来说，需了解生活方式改变对痛风治疗的好处。但对难治性痛风患者而言，生活方式改变则是一种必须。饮食控制、运动锻炼、减重降脂等等，都可能影响最终疗效。

三）强化痛风慢病管理

研究发现，我国痛风患者依从性很差，这是影响痛风疗效，导致痛风成为难治性痛风的最重要因素之一。很多痛风患者“不痛不治”，即使到正规风湿科就诊过，依然喜欢自己照单买药，而不习惯定期复诊。

但对于难治性痛风患者来说，必须强化慢病管理！须知：定期复诊检查，根据相关指标调整药物剂量与方案，比单纯“吃对药”（如网上代购“进口药”）更重要。好在现在的网络技术提供了很大便利，无论是选择使用好大夫app，还是使用“风云助手”，只要便于跟风湿科医生沟通就行。基于网络平台的慢病管理可以确保患者定期复诊，在专科医生指导下随时调整用药方案，这对于难治性痛风患者的治疗成败至关重要。

综上，难治性痛风会给痛风患者远期预后造成很大危害，但如果能在风湿专科医生指导下强化治疗，制定个体化药物方案，加上强化患教和强化慢病管理，有望最终实现达标治疗，避免关节破坏和肾功能衰竭的后果