药涂球囊及减容术在股腘动脉闭塞治疗中的应用

外周血管疾病(PAD)是全身动脉硬化的结果之一，随着生活水平提高，下肢动脉硬化闭塞症发病率逐渐增加。PAD患者的治疗目的要么是为了挽救肢体，要么是为了提高提高生活质量，缓解症状。

股腘动脉及远端动脉病变约占整个下肢病变的70％，股腘动脉是周围血管病最常累及的部位，这一定程度上是由他的解剖特点决定的：1，股腘动脉是全身最长的血管 (>30 cm)，侧支循环建立少2股腘动脉位于两个关节之间，穿越全身最强壮的肌肉群3特有的低速、高阻血流内环境，使该部位易于发生血管阻塞性病变。股腘动脉病变一般较长，是慢性完全闭塞病变和钙化病变高发部位，一直是血管外科医生的重点和难点。开放的外科手术治疗曾一度被认为是保守治疗无效后的金标准。近年来，由于腔内技术的应用及发展，介入治疗成为外周血管闭塞性疾病的主要治疗手段之一。传统腔内治疗方式， 如普通球囊扩张治疗动脉闭塞的再狭窄率可达40％~80％，随着病变长度的增加，第一、二代镍钛合金支架的再狭窄率高达20％~50％。对于股腘动脉病变，传统的治疗手段，不管是球囊扩张还是支架植入，其远期疗效均不佳，非常容易发生再次狭窄。腔内治疗后再次狭窄的机制可以分为两类：一类是治疗后数天内发生的回缩，斑块重构和内膜塌陷；一类是术后数周到数月发生的内膜增生、负性重构、炎性、血栓等。对于第一类，可通过支架术来解决；而第二类是传统支架术解决不了的，需要有新的腔内疗法。

近来随着腔内介入器材的不断更新，减容术及药物涂层球囊或两者的联合手术得到越来越多临床医师的青睐。药涂球囊其原理即在球囊表面的微孔内填入药物，通过PTA 的输送系统进入病变区域， 膨胀前球囊折叠可防止药物被提前冲走，扩张球囊后可使药物浸入动脉壁，球囊释放时一部药物被血流冲走，剩下大部分的药物可浸入局部病变处的动脉内,抑制平滑肌细胞的增殖以及继发的细胞外基质产生从而防止内膜增生。尽管随着DCB的广泛使用，手术后再狭窄的问题得到了很好的控制，然而单纯运用DCB同样面临了限流性夹层、钙化较重无法充分扩张等问题。减容术是一种结合了外科治疗和腔内治疗优势的新技术，该方法通过腔内治疗手段将增生钙化斑块直接移出体外，提高管腔容积，避免了球囊扩张导致血管弹性回缩和限制性夹层。原理上，腔内减容术旨在对粥样斑块的移除而非压缩，并且不对血管壁造成拉伸，故在取得同样管腔获得的情况下，规避了球囊扩张所伴随的血管壁气压伤、弹性回缩、限流性夹层等问题，也极大程度地避免了补救性支架的放置，为后续治疗留下余地 。减容治疗已成为股腘动脉腔内治疗的新趋势，TubroHawk等定向斑块切除系统，是目前国内使用最为广泛的减容设备。装配了旋转刀头的导管和电源驱动器组成,导管被推送至病变部位，将刀头旋转定位于斑块处，开动切割刀片并匀速推送导管，即可对病变部位斑块进行定向切除，尤其对偏心性斑块的切除具有优势。切除的斑块被收集于导管的头端，数次切割后，需将导管取出体外，将其头端的斑块清空后再进行使用 。斑块脱落导致远端动脉栓塞是其主要问题，故推荐联合保护伞使用。减容技术的使用虽明显降低了补救性支架的置入，但在通畅率上较传统技术并无明显的优势。从目前的临研床究结果可以看出，减容技术对于股胭动脉闭塞病变处理是安全、有效的，且对复杂的钙化病变、慢性完全性闭塞病变、支架内再狭窄病变等也有较高的技术成功率。但是，虽然减容术具备如此多的优点但是斑块旋切的同时势必会对血管内膜造成损伤，从而加速了血管内膜反应性增生。在远期通畅率方面，单纯运用减容技术并没有表现出足够的优势。

无论是药涂球囊或减容治疗股腘动脉硬化闭塞症都有其的局限性，而将药涂球囊与减容术相结合的治疗方法，则可以很好的将两者优势互补，获得更好的临床疗效。在药涂球囊应用之前，使用减容设备对病变血管进行管腔准备，既能增加管腔获得、减少限流性夹层的发生及保留血管顺应性，钙化斑块的切除有利于涂层药物渗透入血管内膜，使药物吸收更加均匀；而应用药涂球囊能够有效抑制旋切后受损血管内膜的炎症反应和血小板活化，减轻血管内膜的反应性增生；使病变血管内膜更加平滑，为内皮细胞的移行及增殖提供良好的血管基础，从而恢复内皮系统完整，减轻血管内膜炎性增生。

应用药涂球囊及减容术治疗股腘动脉疾病有安全、有效、微创等 优势，已被越来越多的血管外科医生和患者所接受，但是仍存在如远端栓塞、动脉穿孔、费用高昂增加患者经济负担等一系列问题。相信随着血管腔内技术的不断提高，治疗器材的不断完善血管腔内治疗能更好地造福患者。