距下制动器治疗成人扁平足

成人扁平足症状及病因

扁平足在人群中较为常见，绝大部分扁平足患者没有症状。扁平足以内侧足弓的塌陷、距骨内旋、后足外翻、前足外展、旋后、跟腱或者腓肠肌的紧张为典型表现，可以引起足的内侧疼痛、外侧疼痛，足部从柔软变僵硬，导致行走受限，困扰患者的日常生活。胫后肌腱功能不全是AAFF发生和进展的原因之一，其他原因还包括中足松弛、后足外旋，跖跗关节复合体、距舟关节或跟骨损伤，以及神经肌肉疾病所导致的足部不平衡等。

分型

1989 年Johnson 和Strom 首次将平足症分为三型：I 型平足症，表现为胫后肌腱止点处压痛、肿胀及腱鞘炎，但不存在畸形；II 型平足症：为可复性平足畸形，表现为内侧纵弓消失、后足外翻、前足外展；III 型平足症：为僵硬性平足畸形，表现为后足外翻及前足内翻，该种畸形无法通过手法复位。后来Myerson 等将平足症的分期进一步细化并增加了第IV 型平足症：III 型基础上合并踝关节外翻，最为常见的是Ⅱ期，主要表现为后足外翻畸形、内侧足弓塌陷和距骨内倾，甚至有前足外展和距舟关节脱位，按照畸形程度，Ⅱ期AAF可分为早期畸形和晚期畸形，其中Ⅱa 期为早期畸形，主要表现为后足外翻以及轻到中度的足弓下陷；Ⅱb 期则表现为足弓完全下陷，且中足在距舟关节处出现外翻。

图 1、2 平足外观像：可见双足内侧缘触地，多趾征，双后足外翻畸形；图3距下制动器植入术中透视片

治疗方法概述

临床上对于扁平足干预以及手术干预的时机还没有一个共识，一般来说，如果扁平足合并疼痛或者会产生继发畸形可以考虑对其进行干预，Ⅱ期AAFF患者首先进行保守治疗，可以尝试减少活动，口服非甾体类消炎药对症处理。轻症患者可以穿带有足弓的运动鞋，中重度患者可以尝试矫形鞋垫或矫形鞋，有条件情况下应在步态分析结果指导下定制鞋垫。跟腱挛缩患者可以尝试跟腱拉伸的功能锻炼，矫形支具会加重此类患者症状。然而，很少有证据表明这类非手术治疗对平足治疗有效。保守治疗半年以上无效可以考虑手术治疗。手术治疗的目的主要是减轻疼痛、恢复足的正常排列。

扁平足的治疗术式

在平足分型中，II 型平足治疗方式最多。临床有很多报道，常见的有胫后肌腱重建、趾长屈肌腱转位、跟骨截骨、弹簧韧带修补、单关节、双关节或三关节融合、外侧柱延长术等，伴有跟腱或腓肠肌紧张的患者需结合跟腱或腓肠肌的松解，有前足固定性旋后畸形的患者行第一序列的压低。

距下制动术

距下关节制动手术是一种新型的外科治疗手段，借助制动器在跗骨窦内的阻挡，不仅可防止距骨外侧突与距跟后关节面接触，还可抬起距骨头，限制跟骨外翻，矫正距下关节半脱位和前足外旋，在纠正解剖力线的同时进一步降低软组织的压力，将内侧应力转移到外侧，从而实现患者足部压力的平衡。诸多临床报道表明，该术式治疗AAFF患者具有创伤小、未侵入骨质、畸形矫正效果好、术后恢复负重时间短、患者满意度高等特点。平足是三维畸形，距下关节制动器对平足各平面畸形都有很好的疗效。在治疗较严重的平足畸形时可作为基础术式结合其他手术一起达到矫形效果。

距下制动器使用历史

Arangio 等在尸体标本平足模型上模拟植入6 mm × 20 mm大小的圆柱形距下关节制动器，发现制动器植入后可有效降低柔韧性平足畸形足弓内侧的压力。随后有学者针对距下关节制动器开展了一系列尸体生物力学实验，证实Hyprocure 距下关节制动器植入后可有效降低足弓内侧压力、足底应力峰值，以及足底筋膜、胫后肌腱和胫神经的压力。

距下制动器分型

Graham 等将现有的距下关节制动系统主要分为2 类，Ⅰ型为单一形状稳定器，Ⅱ型为复合形状稳定器；其中Ⅰ型又可细分为柱状（Ⅰa 型）和锥状（Ⅰb 型），Ⅰ型制动器的作用机理主要是阻挡距骨的过度活动，Ⅱ型既有阻挡作用，又能抬高距下关节运动轴，保证距骨沿距骨中心运动。Ⅰ型制动器由外侧向内侧置入跗骨窦，Ⅱ 型制动器由前外侧向后内侧置入跗骨管中，Ⅰ 型制动器锚定在跗骨

窦外侧部分，稳定性低，易脱出，Ⅱ 型制动器该问题相应减少。

无论是何种类型，制动器植入后都能防止距下关节的过度跖屈内收，并可限制负重时的跟骨外翻畸形。但制动手术不适用于严重的前足外展畸形，以及分期高于Ⅱb 期的AAFF。

适应症及禁忌症

Roth等研究认为，距下关节制动在８～１４ 岁进行最为合适，术后效果最好。近年来临床上也有许多制动器应用于成人平足的

报道，在治疗重度平足畸形患者时可联合其他软组织手术或跟骨截骨术等，但不建议联合外侧柱延长术。

肥胖、骨质疏松患者也不建议进行此类手术。

手术方法

手术采用椎管内麻醉或全麻，患者取平卧位。如患者需要行腓肠肌松解，需先行俯卧位后再采用仰卧位。手术不采用止血带。手术切口位于患足外侧跗骨窦区域，取弧形切口，长约1 cm，用一枚1. 5mm 克氏针探查跗骨窦及跗骨管方向，用跗骨窦扩大器进一步撑开跗骨窦，再从小到大采用用不同型号试模测试，术中结合透视及手法评估，透视见距下关节制动器（钛合金）边缘位于距骨外侧缘内侧约5 mm 左右为宜，纠正后足过度外翻，手法评估后足无过度外翻即可，避免制动器型号过大。选择合适的距下关节制动器后，旋转扭入制动器，缝合切口。弹力绷带稍加压包扎。

术后处理

术后患者2 周内避免过度负重，2 周后根据患者情况逐渐增加负重，大部分患者6周后均可完全负重。术前对患者进行腓肠肌紧张试验，腓肠肌紧张者术中进行腓肠肌松解。

并发症

距下关节制动术后并发症包括跗骨窦区疼痛、跗骨螺钉松动、腓骨肌挛缩、感染、距骨骨折、距下关节自发融合等