乙肝妈妈能不能怀孕？怀孕了要不要吃抗病毒药？最新的权威资讯解读！

美美最近怀孕了，心情本来萌萌哒，可是一想到自己有乙肝，还是大三阳又乙肝病毒DNA高，一直在服用替诺福韦治疗，就又苦恼起来了，这个小宝贝还能不能要？这个药物对小宝贝有没有影响？这个药还能不能继续吃？

一、乙肝能不能怀孕？

首先我们看能不能怀孕取决于什么条件，简单通俗讲就是两个，一个是母亲身体能够承担怀孕期间的变化和负担，不会对母亲有大的伤害。其次就是小孩能够有一个健康和优良的胎儿生长环境和条件。

因此，对于大多数乙肝来说，是可以怀孕的。但是哪些情况下不能？那就是乙肝大三阳同时合并比如说爆发性肝炎，严重的肝功能损害，因为一旦出现这些情况，一方面对母亲而言可能会导致病情加重，一方面胎儿也没有足够好的发育环境。对于比较轻的慢性活动性肝炎，比如胆红素正常，就转氨酶升高都在100以内，个人建议还是最好治疗到正常范围再怀孕为宜，意外怀孕了例外。

二、怀孕了能不能吃抗病毒药物？怎么吃？

我们先了解一些有关知识。

1.首先我们看看药物对胎儿的影响分类

目前依照药物对胎儿的危害程度将药物分成五级，包括A、B、C、D、X五种。（虽然FDA目前有更改，我们暂时按照这个讲）

A类：妊娠期患者可安全使用。在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后的6个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。其实A类药物极少，比如不超过推荐剂量的维生素（比如超过了推荐剂量的维生素D和维生素E会对胎儿生长发育产生负面影响，变成了D类），比如补充甲状腺功能减退的优甲乐，比如补充电解质的氯化钾；

B类：有明确指征时慎用。在动物繁殖研究中（未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照组的、妊娠首3个月的妇女中得到证实（也没有在其后的6个月具有危害性的证据）。比如大多数的青霉素和头孢菌素，抗乙肝药物中的替诺福韦、替比夫定均是B类。拉米夫定以前归为B类，但是近几年归为B类。不过作为第一代抗乙肝病毒药物，临床上拉米夫定已经基本上接近淘汰。

C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用。动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胎儿死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚无对妊娠妇女及动物进行研究。只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。恩替卡韦、阿德福韦酯属于C级。

D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。已有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（如该类药物用于挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。

X类：禁用。对动物和人类的药物研究或人类的用药经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠和可能怀孕的得患者。

干扰素过去一直认为属于孕期禁用，近几年有研究认为没有发现明显的致畸作用。

上面的分类可以说读起来有点专业和拗口，怎么通俗解释一下？A类虽然说已经明确了对胎儿没有影响，但是数量太少了。而B类虽然说慎用，但是大家都明白作为研究使用词语的时候还是相当谨慎，比如怀孕了用点青霉素，目前看还是比较安全，因为不可能在人体来实验的。显然，有了替比夫定和替诺福韦（当然也包括最新一代的替诺福韦升级版富马酸替诺福韦二吡呋酯，目前仅仅国内极少城市上市），我们就不用去考虑恩替卡韦和阿德福韦酯了，也不用考虑指南禁止使用的干扰素了。

2.目前的临床观察中，用了替诺福韦和替比夫定的孕妇安全吗？

显然，临床上会遇到一些妈妈怀孕了而选用了B类药物的替诺福韦和替比夫定，他们的结果怎么样？

基于美国CDC人群的监测系统报告亚特兰大市普通妇女婴儿出生缺陷率为2.72%。从研究中发现，无论是怀孕早期服用还是怀孕中后期服用，和普通人群的婴儿出生缺陷率均没有差异。当然，一般而言，作为B类药物的替诺福韦和替比夫定，其推荐的使用是怀孕的中后期。

另外一项研究也发现，一共3622位孕妇的在先天性畸形率、早产率和Apgar评分上与普通人群孕妇比较未发现显著差异，相反，服用替比夫定或者替诺福韦能明显改善母体分娩时和4～8周产后随访期间HBVDNA，也没有发现产后出血、刮宫产、肌酐水平的显著差异，从而说明是安全的，而且是从中获益的。

三、怀孕了哪些情况需要吃？怎么吃和吃什么抗病毒药物？

首先我们看中华医学会肝病学分会提供的2018版“感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识”中相关的指引：

感染HBV女性妊娠期应该根据ALT水平和HBV DNA载量等评价疾病严重程度，确定治疗的目的和管理策略。首先要区分孕妇是处于免疫耐受期的携带者，还是乙肝活动的患者；携带者还要根据病毒载量的高低决定是否给予抗病毒治疗。（不严谨但易懂的通俗解读：免疫耐受就是虽然带有乙肝病毒，但是乙肝病毒和人还是可以“和平”共处，肝功正常，乙肝活动就是乙肝病毒和人不对付，两个发生战争，表现为肝功不正常，比如转氨酶升高，严重的还胆红素升高等）

四、乙肝活动的治疗

妊娠期间乙肝活动可能导致孕妇出现肝功能衰竭，危及孕妇生命，特别是有妊娠合并症的孕妇，如妊娠肝内胆汁淤积、妊娠合并脂肪肝或妊娠合并高血压、糖尿病等。同时产后出血和产褥期感染的发生率也明显增高，特别是高龄和有妊娠合并症的孕妇更加危险。还可能对胎儿发育造成不良影响，如发生低体重儿、胎儿宫内窘迫、早产、死胎或新生儿窒息等（通俗解读：就是如果乙肝活动，肝功异常持续，就会导致前面这些情况的明显增加，引起严重的后果，轻则胎儿发育不好，重则危及母亲生命）。因此，对妊娠期间乙肝活动的患者应该及时进行抗病毒治疗。及时的抗病毒治疗既可使孕妇肝功能迅速恢复，完成足月妊娠，还可降低新生儿感染HBV的风险（通俗解读：治疗后不但胎儿发育好，而且可以大大避免接近0的小孩乙肝感染率）。抗病毒治疗一般首选TDF（替诺福韦），也可应用替比夫定（telbivudine，LdT），疗效评价、治疗时间和停药同一般慢性乙型肝炎患者。

孕妇乙肝活动风险评估及治疗时机选择：孕妇乙肝活动后，不仅根据ALT水平，还应该根据肝功能检测的其他指标，如血清胆红素、白蛋白、血浆氨和凝血等指标，以及HBV血清学、HBV DNA的变化和B超等检查，全面评价疾病的严重程度，并排除其他导致ALT升高的因素后，决定是否立即进行抗病毒治疗。

1.若HBV DNA阳性，排除其他相关因素后，出现ALT显著异常，>5×ULN的CHB患者或诊断为肝硬化的患者，在充分沟通和知情同意的情况下（通俗解读：就是孕妇同意），应立即开始抗病毒治疗。

2.若HBV DNA阳性，ALT在2~<5×uln时可继续观察至妊娠24周，如果观察期间alt升高>5×ULN，立即给予抗病毒治疗。如果ALT降低至<2×ULN，可继续观察至妊娠24周。如果ALT仍在2~<5×ULN范围，妊娠24周也应该开始给予进行抗病毒治疗。

3.若HBV DNA阳性，ALT正常或<2×uln，无肝硬化表现，暂不需要抗病毒治疗，继续随访观察。在随访期间，如果出现alt持续升高（alt>2×ULN），立即开始抗病毒治疗。

五、慢性HBV（乙肝病毒）携带者孕妇的管理

慢性HBV携带者孕妇，尽管无乙肝活动，如果HBeAg阳性且HBV DNA>2×106IU/mL（最新指南该标准下降到了2×105），其新生儿联合免疫阻断失败率较高（通俗解读：如果母亲体内病毒数量太高，那么常规的生下来打疫苗+乙肝免疫球蛋白阻断就失败率提高，说明了一个什么问题？母亲体内病毒的数量与新生儿得乙肝的几率是正相关的，这个标准是必须打，那么低于这个标准也不是说肯定不得，只是几率很低了）。因此，在妊娠24~28周也应该进行抗病毒治疗，目的主要是通过抑制母亲体内HBV复制，降低新生儿感染HBV的风险。

近年来开展了大量关于HBV携带者孕妇口服LdT和TDF进一步阻断HBV母婴传播的研究。我国在国际上率先开展了多项LdT前瞻对照研究，其中一项非随机对照研究纳入229例慢性HBV感染的孕妇，135例HBV DNA>106IU/mL的孕妇，妊娠24~28周口服LdT，另外94例孕妇作为对照。所有新生儿给予及时联合免疫，7月龄时检测HBV DNA及HBsAg，治疗组均未发生HBV感染；而对照组HBV感染率为8%。另外一项研究纳入454例HBV感染孕妇，妊娠24~28周口服LdT抗病毒治疗，获得了类似的母婴阻断效果。其他对高病毒载量的免疫耐受期孕妇妊娠24~28周给予了LdT抗病毒治疗的研究也显示，治疗组新生儿HBV感染率均<1%，而对照组为5%左右[只有不用药的五分之一]。此外一项应用TDF阻断HBV感染孕妇母婴传播的多中心随机对照研究，纳入200例HBV感染孕妇，随机分为2组，每组100例，治疗组孕妇妊娠24~28周至产后4周给予TDF（300mg/d）治疗，对照组未进行抗病毒治疗。所有新生儿均接受联合免疫，并于7月龄时评价阻断效果，孕妇随访至产后28周。结果治疗组均未感染HBV，阻断成功率100%，而对照组HBV感染率为7%[20]。

我们再看一下2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》（非终稿，但估计变化不大了）的相关意见：

推荐意见18：

慢性乙型肝炎准备妊娠患者，或妊娠期间诊断CHB者，存在抗病毒指证时，在充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF治疗。

这个同前面，首选替诺福韦治疗。

推荐意见19：

抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF或LdT或LAM中，建议继续妊娠；

如果是一直服用抗病毒药物，意外怀孕，如果药物是替诺福韦、拉米夫定、替比夫定，建议继续妊娠，不过我个人建议可以都全部换成替诺福韦。

若使用ADV或ETV，可继续妊娠，并换用TDF；

如果是药物是阿德福韦酯和恩替卡韦，可以继续妊娠，但是药物要换成替诺福韦。这个和以前的有点变化，因为这两个药物属于C类，对胎儿可能有影响，但是这个指南既然这样讲，说明对小孩实际影响很小，个人可以根据自己的情况和风险承受能力综合选择。

若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF（C2）

这个就明确一些了，说明干扰素对胎儿的危险要远大恩替卡韦和阿德福韦酯，但是是否继续妊娠由个人风险承受能力决定，如果继续妊娠，要换药为替诺福韦。

推荐意见20:

妊娠中后期HBV DNA > 2 x 105 IU/ml，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始应用TDF或LdT抗病毒治疗（A1）。

免疫耐受期孕妇建议于产后即刻或1～3个月停药。

TDF在母乳中浓度极低，母乳喂养不是禁忌症（C2）。

停药后应至少每三个月检测肝功能，直至产后6个月，肝炎活动者应该抗病毒治疗（A2）。

我们明显的看到指南和2018年的变化，就是服药的标准的更广泛，病毒DNA的标准从10的6次方下降到5次方，个人认为，不代表官方标准，其实10的4次方以上的也可以服用。所以，5次方以上的一定要吃药，而不是前面的6次方。母乳喂养是可以的，因为浓度极低，对小孩的影响也非常低。

需要提醒的是，如果本身在前面阶段就是在肝功能异常的情况下服药的，那么产后要继续长期服药直到达到足够疗程。如果是肝功能正常，只是病毒数量很高的，也就是上面的免疫耐受期的孕妇，产后即使停药，也应该定期复查肝功能和乙肝病毒DNA，因为这中间有一部分会变成肝炎活动，就是病毒升高，肝功异常，所以不能不检查而导致病情加重。个人建议停药后至少复查6个月到12个月。更准确的说，这类病人每年都应该复查，至少3-6个月一次，而不是停药后就一直不复查。切记切记！

写到这里，基本上大家都心理有数了，

我们看这些指南和意见的核心，就是在乙肝治疗对母亲的影响和对小孩的影响间寻找一个平衡，已获得对母亲和胎儿最大的获益，其中一个关键的考虑就是药物的副作用，随着临床观察发现，替诺福韦和替比夫定的副作用慢慢被大家接受，所以使用的指征就变得更宽一些。所以，作为患者和医生共同考虑的问题就是针对具体的病人，针对她的肝功情况、乙肝病毒复制情况、既往用药情况，选定一个对她最大获利的方案，寻找治疗和对妊娠的影响的平衡，因为对每一个病人来说，选择方案可能都是不一样的，比如一个肝炎活动的母亲，这个时候如果肝炎活动严重，不能给胎儿提供一个好一点的环境，那么这方面的影响可能就远大于药物副作用的影响，因此，药物及时治疗对胎儿和母亲来说其获益就大于不药物治疗。

最后我们通俗易懂的总结一下

1.乙肝感染的大多数都是可以怀孕的，也是安全的，大家可以愉快的生活。但如果肝炎严重的还是等肝炎控制后再怀孕。

2.怀孕期间达到前述条件的都需要吃药。哪些条件：一个肝炎活动（具体见前面），一个携带者但是病毒数大于10的5次方（100000）。

3.吃什么药好？替诺福韦，记住这个就ok，吃多久？如果是肝炎活动，就吃够足疗程，病毒测不出来（最好高精度检测）后至少再吃3年。