8.为什么乳糜回流障碍 和部分淋巴水肿患者要在脖子上开刀？

胸导管末端疏通术的概况

胸导管末端疏通术包括胸导管-静脉吻合术(图1)和胸导管末端粘连松解术(图2)。该手术是在显微镜下游离、吻合完成的，首先要探查胸导管末端回流不畅的原因，比如胸导管末端纤维束带或淋巴结的压迫，或胸导管限局性环形狭窄等，要在显微镜下耐心仔细予以处理，并看到淋巴液通畅无阻进入血液为止。少数病例经过上述处理未达到目的时，可用附近静脉和胸导管行端端吻合使淋巴液通畅无阻入血。静脉可选甲状腺中下静脉、椎静脉、颈横静脉和颈外静脉。手术适应症是核素淋巴显像（图3）和直接淋巴管造影（图4、5）证实胸导管末端回流不畅的乳糜回流障碍和部分淋巴水肿患者。淋巴液回流的最后入血口是胸导管末端，如同大河的入海口一样，入海口不通畅，上游就要洪水泛滥，该术式疏通了最后的入血口无疑对改善淋巴液回流会起到重要作用。

胸导管静脉吻合术是我科引进和创新用于治疗淋巴管疾病的术式。早在上世纪七十年代国内、外采用胸导管颈内静脉吻合治疗肝硬化难治性腹水，虽然对腹水的控制有一定疗效，但是终因术后并发难处理的淋巴瘘占10%之多而未继续沿用。我科开展胸导管-颈外静脉吻合术是2001年为一例肝硬化难治性腹水患者,在显微镜下游离、吻合，手术顺利完成。患者术后恢复顺利，半年没有用利尿药, 腹水消退 。该手术是我们在开展显微镜下行淋巴管-静脉吻合治疗淋巴水肿的基础上完成的，术中见胸导管直径3毫米，颈外静脉4毫米，用10个零线顺利完成吻合。此后逐渐用于乳糜回流障碍的病例,把该术式作为治疗乳糜回流障碍的一部分。 由于是在显微镜下操作无一例手术失败，无一例术后出现淋巴瘘。10多年来我科与辅助科室共同努力下，核素淋巴显像做的更有针对性，准确性，更能全面地展现淋巴系的全貌；我科的直接淋巴管造影均由有经验的临床医生在显微镜下操作，成功率百分之百。在荧光屏下能直观胸导管淋巴系的全貌；同时还开展了核磁胸导管显像，可清楚的直观胸导管的影像，为手术探查多了一个影像数据；用B超观看胸导管末端淋巴入血的术前后的对比，较准确的判断吻合口通畅情况。目前我们有了核素淋巴显像、直接淋巴管造影、核磁胸导管显像和B超，为手术保驾护航，使得手术适应症更明确和手术能顺利完成。现阶段我科把胸导管疏通术作为治疗乳糜回流障碍不可或缺的一部分，有的单纯做了胸导管疏通术就治愈了（图2），部分淋巴水肿患者也取得了明显消肿效果。应该说该手术在淋巴外科领域有广阔的开发前景。

为了加深胸导管末端疏通术的了解，下面介绍胸导管淋巴系的解剖和直接淋巴管造影术。

一.胸导管淋巴系的解剖知识:

淋巴系统如同河流一样，由许多小河汇集而成一条大河，最后大河汇入大海。遍布全身的毛细淋巴管，汇入较粗的集合淋巴管，再汇入淋巴干，最后汇入淋巴导管入血。

人体有两大淋巴导管：胸导管和右淋巴导管;九大淋巴干：左右腰淋巴干、左右颈淋巴干、左右锁骨下淋巴干、左右支气管纵膈淋巴干和腸淋巴干（图6）。

右颈淋巴导管由收集右头、颈部淋巴液的右颈淋巴干；收集右上肢淋巴液的右锁骨下淋巴干；收集右肺、纵膈淋巴液的右支气管纵膈淋巴干汇集而成。淋巴液经右淋巴导管从右静脉角入血。

胸导管是人体最粗的淋巴管，起于腹腔的上、中部的腹膜后，从下到上分为乳糜池、腹段、胸段和末端四个部分,于左锁骨上窝静脉角入血。胸导管收集双下肢、双肾、盆腔器官淋巴液的左、右腰淋巴干；收集腹腔消化器官淋巴液的腸淋巴干；收集左头、颈淋巴液的左颈淋巴干；收集左上肢淋巴液的左锁骨下淋巴干；收集左肺、纵膈淋巴液的左支气管纵膈淋巴干，收集的淋巴液约每日3000毫升。淋巴液是无色透明的，但是由于小肠吸收了乳糜使得腸淋巴干和胸导管的液体成为乳白色。淋巴管的大部分疾病发生在胸导管淋巴系，而胸导管淋巴系的淋巴液最后的入血口是胸导管末端，胸导管末端回流不畅必然会导致胸导管淋巴系的淋巴液瘀滞而发病

二. 直接淋巴管造影术

直接淋巴管造影术多用于乳糜回流障碍的患者，因为显影剂用的是碘油，碘油可刺激淋巴管促使淋巴管闭塞，加重淋巴水肿，所以禁止用于淋巴水肿的诊断。直接淋巴管造影可直观胸导管淋巴系的影像，对乳糜回流障碍的诊断非常重要，是无可替代的，淋巴管造影术是淋巴外科医生必备的基本功之一。直接淋巴管造影是在足背1、2、3趾蹼注射1%美兰，局麻在足背切开皮肤，即可看到蓝染的淋巴管（即集合淋巴管），显微镜下用特制淋巴管造影针穿刺淋巴管注入碘油，注入7-8毫升时（根据情况在追加注射显影剂），需在荧光屏上观察从足开始向上淋巴管显影情况，可看到下肢显影的淋巴管、腹股沟淋巴结显影，越过腹股沟韧带髂外、髂总淋巴管显影，向上腰淋巴干、胸导管乳糜池、腹段显影。注意：正常时此处注射侧腰淋巴管显影，而对侧腰淋巴干和腸淋巴干不显影，假如对侧腰淋巴干显影了那一定是对侧有了乳糜返流，腸淋巴干显影或显影剂进入小肠那是小肠淋巴管扩张的证据,显影剂可以返流到外生殖器甚至足背（如右下肢的乳糜返流，我们采用左足做淋巴管造影）；如肾门淋巴管显影或显影剂进入肾盂是乳糜尿的证据。胸导管在锁骨上形成弓形向下进入左静脉角的，胸导管的弓变异大，有的很高，做颈淋巴结清扫时易损伤胸导管。胸导管末端入血处有一瓣膜，阻挡血液返流。该瓣膜定期开放，当胸导管乳糜液增多时，胸导管收缩，向上蠕动，瓣膜开放乳糜成喷射状进入血流，这一精彩瞬间在荧光屏上能拍摄到的。注意：正常时左颈淋巴干、左锁骨下淋巴干、左支气管纵膈淋巴干不会显影的。当胸导管末端回流不畅显影剂可返流到左颈淋巴干、左锁骨下淋巴干。有时左支气管纵膈淋巴干显影，甚至显影剂进入肺，那是乳糜返流到肺的证据。许多淋巴管疾病都是与胸导管淋巴系的先天发育缺陷有关联。比如先天发育的腹膜后淋巴管扩张常和含乳糜的淋巴管沟通形成乳糜返流性疾病，我们直接淋巴管造影即可显示腹膜后淋巴管扩张的直观影像，显影剂可返流到下肢、生殖器、肾脏、小肠，为乳糜回流障碍的发病机制和治疗提供了非常重要的影像学资料。

图2男19岁。主动脉降部狭窄（图2-1）继发高血压外院矫正术，术后左乳糜胸（图2-4）2个月，遂于北京某医院行胸腔镜胸导管结扎无效转入我科，2009-9-4行直接淋巴管影见胸导管两支，右支位于胸椎正中线右侧，其走向的8、9胸椎有 4个钛夹把胸导管右枝结扎。左枝位于胸椎的左侧（图2-2），其末端显影剂集聚，提示有明显回流不畅（图2-3）。行胸导管末端黏连松解，乳糜胸得以治愈。