头痛系列之七：漏诊颞动脉炎的危害

有一种少见的头痛原因，名为颞动脉炎，顾名思义，与颞动脉炎相关的头痛主要位于颞骨区域———太阳穴，随后继发性的疼痛也可以扩散至额部和枕部。与颞动脉炎相关的头痛有轻度到中度的强度，患者通常会抱怨头皮酸痛，在使用梳子时或把头靠在坚硬的枕头上时是非常不舒服的。颞动脉炎也被称为巨细胞动脉炎，因为发现有巨大的多核细胞浸润含有弹性蛋白的动脉，包括颞动脉、眼动脉和颈外动脉，女性占3:1，同时大约一半的颞动脉炎患者也有风湿性多肌痛。在老年患者中，咀嚼时的下颌疼痛应被认为是继发于颞动脉炎，除非另有其他疾病（如颞下颌关节紊乱）的证明。体格检查显示颞动脉肿胀、硬化和结节状。颞区触痛和脉搏减少较容易被发觉，头皮触痛也是常见的，眼底检查可发现一个苍白的水肿性视盘。颞动脉炎患者常表现为慢性病、抑郁或两者兼而有之。除了前面提到的症状和体征，颞动脉炎患者还会出现肌痛和晨僵。颞动脉炎中不存在与炎症性肌肉疾病和许多其他胶原血管疾病相关的肌无力，除非患者因其他全身性疾病（如风湿性多肌痛）接受了长期剂量的皮质类固醇治疗。患者也可能会出现非特异性全身症状，包括不适、体重减轻、盗汗和抑郁。

所有怀疑有颞部动脉炎的患者都应测定血沉，在此类患者中，90%以上的患者血沉大于50 mm/hr。只有不到2%的经活检证实的颞叶动脉炎患者血沉正常，理想情况下，在开始皮质类固醇治疗之前，应获得血沉的血样。但是血沉检测是一种非特异性检测，其他临床表现类似于颞叶动脉炎的疾病，如恶性肿瘤或感染，也可明显提高血沉，所以颞动脉炎的临床确诊需要进行颞动脉活检。由于颞动脉活检是比较简单和安全的，所以尽可能对所有怀疑患有颞动脉炎的患者进行活检，同时疑似颞动脉炎的患者都需要完整的血细胞计数和包括甲状腺检查在内的化学检测，以帮助排除可能类似颞动脉炎临床表现的其他全身疾病。

治疗颞动脉炎及其相关头痛和其他全身症状的主要方法是立即使用皮质类固醇。如果患者出现了视觉症状，则表明针对该名患者的初始剂量应从80毫克强的松开始，这种剂量应该持续到颞动脉炎症状完全缓解为止。此时，只要患者症状保持静止，血沉不增加，剂量可减少5毫克/周。同时应考虑胃粘膜的细胞保护，因为溃疡和胃肠道出血是可能的，如果患者不能耐受皮质类固醇，或者类固醇的维持剂量过高而产生不良反应，硫唑嘌呤是下一个合理的选择。如果不能及时识别、诊断和治疗颞动脉炎可能导致患者永久性视力丧失。如果忽略了颅内病理状况或脱髓鞘疾病（可能与颞动脉炎的临床表现相似），则不能正确诊断与颞动脉炎相关的头痛可能会使患者面临危险。这些危险现象都是我们需要引起高度警惕的。