颈部肿物鉴别——腮腺恶性肿瘤

腮腺恶性肿瘤占腮腺肿瘤的23.64%（1985年），主要来源于腺上皮。多数有低度恶性与高度恶性之分。腮腺的低度恶性肿瘤在临床上与良性肿瘤差别甚微，在出现麻木、疼痛、面瘫等症状之前，很容易造成误诊。

一、黏液表皮样癌

黏液表皮样癌占涎腺肿瘤的10%，占涎腺恶性肿瘤的30%。多发生于腮腺及腭部小涎腺。

特点：1，发病年龄多见于30~50岁成人，女性比男性稍多。

2，低度恶性黏液表皮样癌呈缓慢生长，表现为无痛性肿块，多发生一侧腮腺。肿块大小不等，边界清楚，中等硬度，表面光滑或呈结节状，部分位置可扪及囊性感。此现象为局部形成了粘液池所致。

3，高度恶性的黏液表皮样癌生长较快，常有疼痛。多属实质性，边界不十分清楚，呈弥散性，与周围组织有粘连。累及面神经出现面瘫，破坏腮腺出现涎瘘。

4，腮腺造影表现为侵蚀破坏。导管有缺损中断，管壁不光滑，具有分支导管破坏、碘油外漏形成碘油池的改变。

鉴别诊断：主要应与多形性腺瘤相鉴别，尤其是低的恶性的黏液表皮样癌与其酷似，有时很难作出鉴别。黏液表皮样癌易发生囊性变，仔细触诊常可扪及硬软不等的质地，此特点可与多形性腺瘤相鉴别。然而当肿块位置较深在时，致密的腮腺嚼肌筋膜常掩盖上述特点，故需术中作冰冻切片才能确诊。高度恶性的黏液表皮样癌引起疼痛、面瘫等症状后，虽应确定其恶性性质，但难以确定肿瘤类型，多依赖于组织血诊断。

处理：主要是手术治疗。对低度恶性者，宜行保留面神经的腮腺全切除术。对高度恶性者，应行选择性颈清扫术。术后辅以化疗或放疗。

二、恶性混合瘤

恶性混合瘤亦称恶性多型性腺瘤。恶性混合瘤在涎腺肿瘤中占2%~7%（1989年）。主要发生在腮腺，其次见于腭部。

特点：原发的恶性混合瘤不多见。多数病例是由于混合瘤恶变所致。由腮腺混合瘤恶变者，有长期存在混合瘤的病史，病程长，近期出现生长加快、面部麻木、疼痛或面瘫等恶性变体征。原发的恶性混合瘤病程短，迅速出现上述体征与症状，肿瘤易发生早期转移，除转移至颈部淋巴结外，尚可沿血循环转移至肺、脑、骨、皮下等处。

鉴别诊断：有混合瘤病史者，出现恶性变体征后，临床上易与其它病变相鉴别，原发的恶性混合瘤多依靠组织病理学检查证实。

处理：主张行局部扩大切除术，包括腮腺、面神经、下颌升支及周围软组织。有淋巴结转移时可行治疗性颈淋巴清扫术。不主张行选择性颈淋巴清扫术。

三、腺样囊性癌

腺样囊性癌占涎腺恶性肿瘤的24%。在腮腺的恶性肿瘤中，是仅次于黏液表皮样癌的常见病变。

特点：平均发病年龄45岁，性别无明显差异。与其他恶性肿瘤相比，更多见侵犯面神经，并早期即发生疼痛症状。在Friedman 报道的35例腮腺腺样囊性癌患者中，10例有面神经麻痹。瘤体大小一般为2~4cm直径，呈圆形或结节状，质地较硬，易侵犯邻近组织而表现为固定性肿块。易循血道转移。

鉴别诊断：早期应注意与腮腺混合瘤鉴别，腮腺造影具有恶性肿瘤特征时可排除混合瘤的诊断。早期疼痛以及易侵犯面神经的特性可与其他类型恶性肿瘤作出初步鉴别。最终诊断依靠于组织病理学检查。

处理：局部广泛切除，不主张行选择性颈淋巴清扫术。

四、腺泡细胞癌

腺泡细胞癌曾被认为是良性肿瘤而称之腺泡细胞瘤。

90%的腺泡细胞癌发生于腮腺，多位于腮腺浅叶及其下极。双侧腮腺受累亦有报告。女性的发病率似较男性为高，多见于中年以上患者。腺泡细胞癌为低度恶性肿瘤，广泛切除后预后良好。

五、其他类型的恶性肿瘤

发生于腮腺的其他恶性肿瘤，常见的包括有：腺癌、乳头状囊腺癌、产黏液性腺癌、上皮-肌上皮癌、鳞状细胞癌、未分化癌、转移癌等。其临床表现早期多为无痛性肿块，侵犯面神经及周围组织后引起相应的症状。上述各类肿瘤的临床表现相互间无明显不同，主要依靠病理学诊断。

解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师