颈部肿物鉴别——腮腺炎性肿大

一、流行性腮腺炎

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性传染病，是引起腮腺急性肿大的最常见疾病。

特点：90%的患者是5~15岁少年，好发于春季，多有接触史。潜伏期在2周左右，腮腺肿大为主要征象。一般先从一侧开始，2~4天后另一侧随之肿大，双侧同时肿胀亦非少见。70%的病例累及双侧腮腺。腮腺呈弥散性肿大，具有触痛。触诊时质地较软，无明显界限。导管口微红，唾液分泌减少，但无脓液流出。腮腺肿胀开始常伴有发热、乏力、头痛、食欲不振等表现。病程约8~10天。预后可获终身免疫。治疗不及时可并发睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎及脑膜炎。

实验室检查：血象近于正常，淋巴细胞可相对升高。70%以上患者的血清淀粉酶及尿淀粉酶升高。

鉴别诊断：

1，急性化脓性腮腺炎：全身症状明显，腮腺区肿胀，并有自发痛。口内检查：导管口红肿，压迫腮腺有脓液从导管口流出。大多数为单侧受累。实验室检查见白细胞总数增多，中性白细胞比例显著上升，核左移。

2，腮腺淋巴结炎：病情较轻，仅局限于腮腺的某一部位，不会引起腮腺的弥散性肿大，口内及面部多存在感染病灶。

3，过敏性腮腺炎：常有其他过敏史。肿大突然，消退快速。肿大的腺体触之松软，无痛。涎液清凉，培养多无细菌生长。血象检查嗜酸性粒细胞增多。应用抗过敏药物或激素治疗后，肿胀很快消退。Pearson认为腮腺的肿大是由于过敏原刺激引起导管的平滑肌痉挛，使涎液排除受阻所致。

处理：卧床休息，注意口腔卫生，防止继发感染，给予抗病毒药及对症治疗。

二、急性化脓性腮腺炎

急性化脓性腮腺炎系金黄色葡萄球菌、链球菌以及肺炎双球菌引起的细菌性疾病，常造成腮腺的急性肿大。

特点：多发生于长期禁食、卧床、体质衰弱以及腹部外科手术后的中老年患者。感染途径系导管的逆行性感染。一般为单侧腮腺受累。肿胀以耳垂为中心，具有明显的红、热、肿、痛表现，全身中度症状严重。口内检查见：导管口红肿，压迫腮腺有脓液流出。当形成腮腺脓肿后，腮腺区出现凹陷性水肿。

实验室检查：白细胞总数明显增多，中性白细胞比例明显升高伴核左移。如患者极度衰弱时，白细胞总数升高不明显。

鉴别诊断：

1，流行性腮腺炎：多见于5~15岁儿童，有传染接触史，多累及双侧腮腺。导管口无明显红肿，无脓性分泌物。白细胞总数基本正常。急性期血清淀粉酶、尿淀粉酶升高。病程8~10天。

2，咬肌或颌后间隙感染：临床表现与急性化脓性腮腺炎相似，具有红肿热痛等症状。嚼肌间隙感染脓肿以下颌角前上为中心；颌后间隙感染以耳垂下后为中心。上述感染多发生于青壮年，来源于牙源性感染，具有明显的张口受限。腮腺导管口无炎症表现，无涎液停滞及脓液流出表现。

处理：保持口腔清洁，给予抗炎及支持疗法。一旦有脓肿形成，及时行切开引流术。

三、慢性化脓性腮腺炎

慢性化脓性腮腺炎是引起腮腺慢性肿大的最常见病变。主要病原菌是绿色链球菌与肺炎双球菌。急性炎症治疗不彻底、涎石、异物或导管瘢痕挛缩以及重金属中毒均可成为发病的诱因，但发病的确切机理尚不完全清楚。

特点：早期无明显症状，患者多不明确发病时间，常因急性反复肿胀而就诊。病变多累及双侧腮腺。自觉症状主要是腮腺肿大伴轻微疼痛不适，口干、口臭，口内有咸味液体流出。触诊可扪及肿大的腮腺轮廓，中等硬度，轻微压痛。导管口轻微红肿，压迫腺体可自导管口流出混浊的“雪花状”唾液，有时为脓性分泌物。患者一般无全身症状。

腮腺造影检查见：主导管粗细不匀，有的扩张变粗变形，形似腊肠；分支导管扩张或腺泡被破坏，小脓腔形成，造影剂成团状聚集，形似针头大或较大的雪花状或葡萄状阴影。

鉴别诊断：

1，良性腮腺肥大：系腮腺腺泡增大，常有不适感觉，似慢性化脓性腮腺炎。但无炎症体征。造影检查仅见腺体增大，导管系统正常。

2，腮腺区肿瘤与瘤样病变：无慢性腮腺炎病史，导管口正常，导管内不能挤压出黏稠或脓性液体，腮腺造影有腺体受压、导管移位或导管和腺实质破坏等表现。Sjogren综合征的造影表现与慢性化脓性腮腺炎极为相似，从造影所见区别二者是极其困难的，然Sjogren综合征患者多有全身症状。

处理：给予抗炎或导管内注药等保守治理，无效者可行手术治疗。

四、腮腺结核

腮腺结核可分为腮腺淋巴结结核与腮腺实质结核两种类型。前者临床上多见。

特点：多见于20~40岁成人，女性较男性多见。大多数患者无结核病史。

腮腺结核最常见的部位是在耳屏前、耳垂后下、胸锁乳突肌乳突附着部前缘的腮腺后下极，以肿块的形式出现，呈枣样或核桃样大小，无痛或微痛。腮腺淋巴结结核患者导管口无异常，流出正常涎液，腮腺造影造影可见导管受压移位。腮腺实质结核，局部肿痛，导管口可有稀薄脓液样分泌物排出，腮腺造影可见碘油池。

鉴别诊断：

1，腮腺混合瘤：与腮腺淋巴结结核难以鉴别。混合瘤多以耳垂为中心肿大，呈结节状、质地硬。淋巴结结核形成冷脓肿后，其中心部柔软，并易于溃破。穿刺行细胞学检查具有鉴别诊断意义。

2，腮腺恶性肿瘤：腮腺实质结核患者局部具有肿痛，少数病例发生面瘫现象，造影可见碘油池，酷似腮腺恶性肿瘤的临床表现。导管口分泌物的异常与否可作出鉴别。确诊依赖于组织病理学检查。

处理：手术治疗，辅以抗结核药物。

五、罕见病变

1，腮腺淋巴结炎：又称假性腮腺炎，多位于耳前区，一般不超过2cm直径大小，面部及外耳道常同时存在感染病灶。导管口正常，无涎腺分泌功能障碍。

2，放线菌病：在腮腺区表现为慢性局限性肿块，质地呈木板状硬度，破溃后形成瘘管，分泌物可见“硫磺颗粒“，镜检可发现放线菌。

3，猫抓病：病原疑是病毒，由猫接触传染，眼结膜被认为是病原入侵口。临床表现以肉芽肿性结膜炎和腮腺肿大为特征。

4，葡萄膜腮腺热：由滤过病毒引起。多见于青壮年女性。主要临床表现有：腮腺肿大，质硬伴疼痛；双眼葡萄膜炎，瞳孔对光反应迟钝；轻度低烧；局部淋巴结受累。常有自限性。

解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师