关节挛缩的康复

一、概述

在外伤或肢体关节周围发生病变，手术及外固定以后，未经系统的康复治疗，特别是不适当的外固定、超时间的外固定都将导致关节囊的挛缩、关节周围韧带的纤维化、周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤挛缩、长期卧床、错误性的姿势体位造成的关节挛缩，均可使关节运动受到限制、僵硬、甚至关节强直。

二、临床特点

（一）有外伤手术治疗的病史或肢体关节的炎变，产生疼痛限制了关节活动。

（二）关节周围有皮肤瘢痕存在。

（三）关节处于限制性体位状态，活动受限。

（四）关节周围组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩，肌力减退。

（五）上、下肢均有功能障碍的变现，下肢可有步态的改变，部分或严重影响日常生活。

（六）X线检查常能提示关节骨质的改变和骨化性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关节活动的因素。

三、康复评定

（一）详细了解关节僵硬的致病原因，发生、发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴的牵压关节过程。

（二）仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色泽、弹性、厚度、感觉等。

（三）手法检测肌力、肌肉周径，关节的活动范围及步态。

（四）日常生活活动能力主要有用手的活动，床上活动，站立行走和自理活动能力（穿衣、洗漱、进食、自行如厕、户外运动）。

（五）结合X线片，了解骨关节及关节周围组织内的异常改变，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕常会导致关节脱位和畸形。

四、康复治疗

（一）运动疗法

以增加关节运动范围为目的，同时增强肌力、耐力和功能性运动。可以根据患者的具体情况选择其中的一项或组合多项治疗方法。一般性的关节可以做主动运动、主动助力运动、被动运动、抗阻力运动，可以通过关节松动和关节牵张技术，关节牵引术，使关节周围组织、关节囊松弛，恢复弹性，能使中、轻度的瘢痕组织柔软、弹性和长度得到改变。严重的关节外瘢痕必要时可经手术松解和整形延长术，改善局部条件，术后再行关节的功能训练。可以辅助徒手牵伸、外力牵伸的方法，改善关节功能。

（二）矫形器的应用

装配合适的支具或夹板，在关节功能训练后，用支具或夹板将关节固定在一个比较适当的抗挛缩位置，防止挛缩进展，保持关节治疗的效果。还可以装配上弹性牵引装置，主、被动对小关节（腕、掌、手指）进行训练。

（三）牵引术

可以通过有支架的牵引床和支具的牵引装置及徒手对肢体的牵引，使关节周围组织及关节囊处在一个松弛状态，防止关节的挛缩，以利于关节功能的恢复。

（四）压力治疗

早期的瘢痕组织可以采用弹性的压力绷带，压力性装置（间歇性梯度压力治疗仪）对瘢痕进行压力治疗，可以有效地减少瘢痕生长，使其变软，增强弹性。

（五）步态训练

关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不同程度的步态改变，加之肌力减退，常可出现行走障碍和步态的改变。要将增加关节活动度、增强肌力训练和步态训练结合起来。用行走辅助装置，增加其站立、行走的时间，纠正错误步态。

（六）手术松解

如果关节挛缩已经发生，限制了关节功能，则需要进行松解手术。可根据挛缩的具体情况采取不同的手术方式，如皮肤瘢痕可行瘢痕切除术和瘢痕Z字延长术、皮瓣转移修复术、关节周围组织切断、延长修复术等，以达到改善关节运动范围的目的。

手术后的康复非常重要，一般在2-3天后即行康复治疗，以主动运动为主，辅助被动功能训练，并且逐日加强训练时间和运动强度，防止挛缩和黏连的发生。

辅助CPM机治疗，也能较好地防止挛缩和改善关节的活动度。

（七）作业疗法

增强自主生活的能力，辅助行走步行器，轮椅车等进行室外活动，与人群交流沟通，增强生活的自信心。

（八）心理治疗

患者长期卧床，不适当的姿势摆放，关节的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素，造成的关节功能障碍，可产生较严重的心理疾患，对功能的恢复信心不足，加之关节功能恢复训练时间较长，可能加重患者的心理负担，此时的心理治疗尤为重要。能使其增强战胜疾病的信心，主动配合康复治疗，达到事半功倍的效果。

（九）物理因子治疗

在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、超短波、微波治疗等手段，缓解关节的紧张性，改善局部血液循环，增强关节周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。

（十）中医、中药治疗

早期可通过中药熏蒸治疗减低瘢痕形成。推拿和按摩可促进局部血液循环，减少瘢痕对关节的限制性和关节囊的挛缩，能够改善关节的运动范围。