要不要做肾穿刺？

在咨询中常常遇到一个问题，要不要做肾穿刺？

肾穿刺是什么？ 肾活检，也称肾穿刺活检术。是为了明确肾脏病的诊断而进行的微创检查手段。

一般情况下我们谈的肾活检为经皮肾活检，医生使用细针或穿刺枪，如图，穿过皮肤、皮下组织，到达肾脏，从肾脏提取一个小组织样本，一般1-2cm长，几毫米宽。

由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现相同，但是肾脏的组织学改变完全不一致，治疗手段及预后完全不一样。

比如，临床表现为肾病综合征，病理可以呈现为微小病变、轻微病变、轻度系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变，其治疗方案及病情的发展结果也差别极大。因此，肾活检对正确诊断，取得恰当的治疗，非常有必要。

比较多的情况是，家属/本人出于对穿刺可能的风险的恐惧，拒绝肾穿刺，要求暂时药物治疗。这样的决考虑也有合理之处，实话讲，穿刺确实存在风险，在几十年前，甚至近10年某些地区也确实存在肾穿刺大出血的严重并发症的情况。

但是我们要谈的是，在目前，较好的医学中心，妥善评估后进行肾穿刺出现严重并发症的几率小于千分之一，如笔者所在单位，每年超过5000例活检，最严重的并发症指需要介入手术进行止血的严重出血，一般在5例以内，绝大多数患者都可以安全经历手术，取得诊断后进行最为合适的治疗。

什么样的患者我会建议行肾穿刺？

1.肾脏结构尚好，这是大前提（孤立肾原则上不进行肾穿刺，慢性肾功能不全，肾脏结构不佳者穿刺风险极大，穿刺后根据治疗得到的预期收益较小，风险收益不合理）

2.蛋白尿定量水平较高，尤其肾病综合征 （一般超过1g/d者，这样的患者进展风险相当大，积极治疗收的收益比较大，但并不是小于1g者不需要，也结合其它情况）

3.蛋白尿合并镜下血尿或肉眼血尿者（单纯镜下血尿的患者一般预后良好，多数并不建议肾穿刺，而蛋白尿合并血尿相对进展较快，穿刺后正确诊断积极治疗对预后改善较大）

4.起病时即合并高血压、肾功能不全或病程中肾功能进展较快者（这样的患者可能存在严重的炎症反应、需要激素等积极抗炎，也可能存在一些如管型肾病等需要特殊药物治疗才可能挽救的疾病，部分疾病不经过肾穿刺是无法诊断和取得恰当治疗的）

5.年轻人（很多次碰到家属担心孩子太小/太年轻/未结婚，肾穿刺有风险，甚至伤“元气”等迷信，拒绝肾穿刺，如果确实有肾脏，其实越年轻肾穿刺价值越大，因为肾脏病多数为慢性进展疾病，如果80岁老年人，仅仅蛋白尿，肾功能正常，我不会建议行肾穿刺，因为肾穿刺可能并不改善生活质量或寿命，相反，年轻人因为后面还有很长的预期寿命，即使目前是很轻微的肾脏病，如治疗不合适，可能20年后也相当一部分进展至慢性肾衰竭，这是非常让人遗憾的）

还有些其它的情况，比如诊断存在相对疑难等，这些要具体分析。