膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘的治疗共识

泌尿生殖道瘘是指生殖道与泌尿系统间的异常通道，主要表现为阴道不自主漏尿，其发生率不高但严重影响妇女的身心健康和生活质量｡临床以膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘最常见｡对于泌尿生殖道瘘的处理，目前临床实践中可选择的方式较多，但并不规范，因此有必要对泌尿生殖道瘘的诊治达成一定的共识，以便给临床处理提供指导性建议｡

膀胱阴道瘘的发生多与临床操作有关，在发达国家，90%的患者为医源性膀胱损伤造成，包括妇科手术､盆腔肿瘤放化疗，其中经腹全子宫切除术后最常见，发生率为0.1%～0.2%｡ 输尿管阴道瘘是输尿管损伤的严重并发症，临床上常见于妇产科手术损伤，约90%的输尿管损伤发生于经腹全子宫切除术，其次是盆腔肿瘤放疗｡

一 处理时机

膀胱阴道瘘手术治疗的最终目的是确切修补防止术后复发，达到解剖和功能上的恢复｡除手术中即刻发现的膀胱､阴道损伤推荐给予立即修复，其他医源性损伤产生的瘘一般需等待3～6个月，待手术瘢痕软化､损伤界线固定及没有自愈可能后，再考虑手术｡由于妇科､普外科恶性肿瘤术后导致的膀胱阴道瘘，原则上在修补前需评估患者生存时间｡如果合并有输尿管阴道瘘，则必须严密观察肾积水情况，必要时先行处理，以保证在等待时间内不会发生感染及肾功能损伤｡

输尿管阴道瘘的治疗原则是恢复输尿管的连续性，保护患肾功能，引流外渗尿液｡如术中及时发现的输尿管损伤应立即修复，输尿管的损伤往往较为严重如输尿管完全离断，但一般输尿管周围血供破坏不严重，因此及时修复的成功率较高｡对于延迟发生的输尿管阴道瘘的处理时机，本共识认为应尽可能越早越好，但还需考虑输尿管损伤的时间和类型､盆腔组织情况及患者一般状况，同时患者的原发病情及相关后续治疗也应作为综合参考依据｡

二 膀胱阴道瘘治疗方法

1.保守治疗：对术后即刻发现的瘘口＜3 mm的单纯性膀胱阴道瘘可留置导尿管3～4周，同时应用抗生素预防感染｡若留置尿管后仍有阴道漏尿，则建议行手术修补｡

2.经腹途径膀胱阴道瘘修补术：适用于阴道条件差的患者；膀胱容量小或顺应性低，术中需同时行膀胱扩大成形术的患者；合并输尿管梗阻或输尿管瘘，需同时行输尿管再植的患者；复杂性膀胱阴道瘘或合并肠瘘，以及其他需手术的腹腔内疾病；膀胱子宫瘘及经阴道修补失败的复发瘘等情况｡

3.经膀胱途径膀胱阴道瘘修补术：适用于瘘口位于膀胱三角区上部､膀胱底部的高位膀胱阴道瘘；阴道狭窄暴露困难无法经阴道修补的膀胱阴道瘘；膀胱子宫瘘及经阴道修补失败的复发瘘｡

4.经阴道途径修补术：适用于有足够大的阴道容积，必要时可行会阴侧切；阴道壁柔软，血供未受损；瘘口周围有足够的正常阴道壁｡放疗患者需仔细评价｡对于非巨大的膀胱阴道瘘(瘘口直径＜2.5 cm)､瘘口周围瘢痕化较轻的重复修补手术的患者可优先选择该术式｡对于有多次经腹手术史，腹腔内脏器粘连严重､腹膜后组织血供较差的患者，推荐首选经阴道修补治疗｡

5.尿流改道：复杂型膀胱阴道瘘修补失败或局部条件差难以进行修补的情况下可选择行尿流改道处理，包括不可控尿流改道､可控尿流改道及原位新膀胱等几种方式｡

(三) 输尿管阴道瘘治疗方法

输尿管阴道瘘的治疗方法取决于输尿管损伤的部位､时间及程度｡

对于术中发现的输尿管损伤，应即刻处理，如输尿管血供相对较好，且损伤范围不大，可选择单纯输尿管损伤修补术或输尿管端端吻合术｡如损伤范围较大则不建议行输尿管端端吻合术，推荐行输尿管膀胱再植术｡如输尿管损伤水平较高，可行膀胱壁肌瓣输尿管吻合术｡严重的高位输尿管损伤较罕见，可行回肠代输尿管或自体肾移植处理｡

对于术后发现的输尿管阴道瘘，如输尿管损伤较轻，输尿管连续性较好，可通过输尿管镜置入输尿管支架，推荐留置支架时间为3个月，部分瘘口较小的患者可通过输尿管支架引流完全自愈[12]｡对于输尿管损伤严重如输尿管完全离断､接近离断，以及输尿管损伤段完全闭锁等情况，或输尿管支架无法置入时，推荐积极手术治疗，手术方式包括输尿管膀胱再植术､膀胱壁肌瓣输尿管吻合术､回肠代输尿管术及输尿管皮肤永久造口术等｡

临床处理时应根据患者全身和局部情况选择合适的治疗方法｡对于全身情况较好､局部炎症不明显的患者，一经诊断，应积极做出处理｡但对于全身情况较差，或局部组织炎症严重，组织广泛坏死的患者，优先处理原则是通过经皮肾穿刺引流术引流尿液，控制炎症，改善肾功能，待患者全身情况改善､稳定后再行二期手术｡对于恶性肿瘤术后患者，考虑其全身整体状况及可能要接受放化疗，易导致输尿管阴道瘘复发或病情迁延不愈等情况的发生，建议行输尿管皮肤永久造口等尿流改道手术｡