舟骨骨折知多少

舟骨骨折是常见于腕部的骨折之一。但这种骨折引发的腕部疼痛并不很重，往往得不到患者的重视，有很多患者在舟骨骨折不愈合很多年后因腕部疼痛才就诊。著名手外科医生Barton教授是这样来描述舟骨的，令人尴尬而重要的小骨头[1]。为什么这样来描述呢？因为舟骨骨折漏诊率非常高，而且骨折不愈合率较高，所以令人医生头痛。但舟骨是链接桡骨和腕骨的重要骨骼，承受了较大的应力，是腕关节活动的重要参与者，如果舟骨骨折不愈合会引发腕关节生物力学异常而导致创伤性关节炎的发生。那么，通过这篇科普文章，希望加深此类患者朋友对舟骨骨折的认识。

舟骨骨折的病因

舟骨骨折往往由于摔伤，腕部的直接暴力或者扭伤的间接暴力而导致舟骨的连续性丧失。当然，直接的击打，车祸等高暴力损伤也可引发舟骨骨折。舟骨的形态像小舟一样，故此得名。由于形态不规则，传导较大应力，外在暴力发生时容易使腕部的小船翻船。

舟骨骨折的诊断

舟骨骨折的诊断需要依靠病史，查体和辅助检查做出。患者往往有腕部摔伤病史，而查体最特异的是腕部鼻烟窝的压痛。所谓鼻烟窝，就是拇指根部和腕关节交界区域一个下陷的陷窝，古代人们把鼻烟放置于此吸食而得名。辅助检查包括腕关节正侧位X光片和腕舟骨位X光片，CT检查及核磁共振检查。X光片检查价格相对便宜，但缺点是早期的无移位骨折往往很难辨识，导致漏诊的发生。CT检查能够断层扫描观察舟骨形态，诊断的准确性大大增高，但费用和放射线剂量也较X光片增加了。MRI检查对急性舟骨骨折的诊断优势并不明显，但对于舟骨骨折合并的软组织损伤能更好的加以反映，当然费也大大增加。当然，国外也有报道通过核素显像的方式对舟骨骨折做出诊断，但目前在国内应用的并不多。目前对于病史和查体有阳性发现的病例，需要X线检查，在X线上没有明显骨折征象的病例也不能掉以轻心，建议2周后再次复查X光片，因为一些轻微骨折在伤后2周时骨折线会显现出来。

由于舟骨骨折临床症状轻微，往往不被重视，所以临床上延迟就诊的病例非常多，有许多因早期未就诊而导致舟骨骨折不愈合甚至关节炎发生的病例。另外，舟骨的形态特异而复杂，X线上有骨折，但没有被医生发现的情况也常有发生。

舟骨骨折的治疗

急性舟骨骨折的治疗

对于没有移位的急性舟骨骨折，可以考虑石膏固定的治疗方式。对于及时就诊而恰当固定的病例，治疗效果不错。当然，对于腕关节功能要求较高的患者，即便无移位的舟骨骨折，也可考虑使用微创的经皮螺钉固定来治疗。这种治疗方式的优点在于对骨折用螺钉固定更加稳定，而且螺钉拉近了骨折断端，从而缩短骨折愈合的时间；并且螺钉固定后患者不需要石膏固定那么长时间，早期功能锻炼是获得良好功能的重要因素。而且，随着我院骨科机器人的研发，这个微创手术可通过骨科机器人完成，损伤更小，术后透视暴露量更小。

对于移位的舟骨骨折，还是推荐采用手术的方式来解决的。由于舟骨体积小，而且传导着较大的腕部应力，期望通过闭合复位石膏制动的方式往往不太现实。另外，舟骨表面几乎全是关节软骨，与桡骨，月骨，大小多角骨，头状骨构成关节，关节面的不平整往往为日后腕部关节炎的发生埋下了隐患。因此，对于移位的舟骨骨折推荐采用手术的方式获得骨折的良好复位和固定。

由于舟骨传导着较大的应力，其供血动脉较单一，因而出现骨折不愈合和骨坏死的几率较其它骨折大大增加。2015年一项美国的大宗病例研究中，对于全身最常见的18处骨折，舟骨骨折不愈合率为15%，高居榜首[2]，所以不难理解Barton教授为什么称它为令人尴尬而重要的小骨头。

慢性舟骨骨折

慢性舟骨骨折的定义尚存在争议，具体时间界限尚没有统一认识。我们一般将受伤后1个月到6个月之间的舟骨骨折称为慢性舟骨骨折。慢性舟骨骨折的治疗是比较棘手的，需要根据患者的具体骨折位置，形态来决定。对于移位较大而且骨折断端出现硬化的病例，除了复位固定外可能需要植骨而促进骨折愈合。

舟骨骨折不愈合

舟骨骨折不愈合的时间界限尚没有统一，但一般对于保守治疗或者未经治疗的超过6个月的舟骨骨折被定义为舟骨骨折不愈合。舟骨骨折不愈合的治疗往往需要通过手术来治疗，具体治疗方式需要根据患者的具体情况而个性化定制。

术后康复

舟骨骨折无论手术与否，往往需要制动一段时间。正常腕关节制动超过4周后都会出现不同程度的关节僵硬，因而术后康复训练则格外重要。骨折愈合直视治疗的初级目标，骨折良好愈合并且腕关节功能良好才是治疗的最终目标，为了达到这个目标，康复训练是不可缺少的重要环节。

总之，舟骨骨折往往由于不被重视而导致腕关节功能受损，需要提醒摔伤的患者引起重视，特别是摔伤后2周腕部仍不适的患者应格外引起注意，最好就诊于专业医生进行排查，防患于未然。

References

[1] Geissler W, Slade JF. 腕骨骨折. 格林手外科手术学. 2012. 593.

[2] Zura R, Xiong Z, Einhorn T, et al. Epidemiology of Fracture Nonunion in 18 Human Bones. JAMA Surg. 2016. 151(11): e162775.