脑卒中患者的营养支持知识问答

1. 营养支持是一种什么样的治疗观念？

脑卒中后营养不良是脑卒中常见的并发症，发生率可高达62%，显著增加脑卒中患者各种感染的发生率，增加病死率，严重影响脑卒中患者的生活质量，并延长住院时间，增加住院费用。因此，营养支持是脑卒中患者治疗中重要的措施之一。

2.为什么脑卒中患者容易出现营养不良的状况？营养不良会造成什么严重影响？

脑卒中后营养不良的原因有多种：①吞咽困难导致进食减少，发病率为37-78%，在脑卒中6周后可下降至10%；②胃肠功能减弱，食欲减低、腹胀、影响营养物质的吸收；③急性脑卒中后机体处于高分解状态，能量消耗增加，在蛛网膜下腔出血的患者中较为常见。

脑卒中后伴发的营养不良可以增加患者各种感染的发病率，复发率和病死率，是导致脑卒中后不良结局的重要原因，与患者的预后直接相关。

3.怎样判断脑卒中患者是否存在吞咽障碍？

急性脑卒中患者吞咽障碍的发病率为37-78%，尽管部分患者吞咽困难可在脑卒中后1个月内恢复，但是早期的吞咽困难将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加患者的死亡率和不良预后。因此，脑卒中后吞咽障碍时营养不良的独立危险因素。所有脑卒中患者在进食或饮水之前要进行吞咽障碍的筛查和评估。

怎样判断脑卒中患者是否存在吞咽障碍呢，可通过2个简单的方法来进行：①饮水试验：患者取半卧位，以水杯盛温水30ml，让患者按平时习惯饮下，观察其饮水情况，一旦出现呛咳现象，就可以认为存在吞咽障碍。如果喝水没有呛咳即可以开始经口喂养，但喂养过程中还需要注意观察患者，如果有呛咳则暂停喂养。②吞咽激发试验：在口咽部快速滴注0.4ml温水，观察患者是否有吞咽动作出现。如果从滴注到产生吞咽反射的时间≤3s，可认为吞咽功能正常。如果吞咽反应时间延迟>3s，患者有误吸的风险。

4.出现吞咽障碍应该采取怎样的应对措施？

（1）食物改进：改变食物的结构或者粘度，改善患者的吞咽效率。最常见的是将固体食物改成泥状或糊状，质地更均匀，降低吞咽难度；或将液体内加入增稠剂以增加粘度，可减少误吸。大多数脑卒中后吞咽障碍患者最容易误吸的是稀液体。

（2）改变体位与姿势：调整头和身体姿势，包括半卧位，转头、低头等方法。

（3）康复锻炼：针灸、吞咽锻炼等

5.临床中怎样评估脑卒中患者的营养是否足够？

（1）人体测量学指标：

体质指数（BMI）：≤18.5体重过低；18.5-24体重正常； 24-28超重；≥28肥胖

三头肌皮褶厚度（TSF）：男性为12.5 mm，女性为16.5 mm。相当于标准值的80%〜90%为轻度营养不良，60%〜80%为中度营养不良，<60%为重度营养不良。

上臂肌围（AMC）：AMC (mm)= 上臂中点处的围长(AC) (mm) - 3.14 x TSF，正常标准男25.3cm、女23.2cm

（2）生化实验室指标：

血清白蛋白：正常值为40-55g/L

转铁蛋白：正常值为2.20~4.0g/L，是含铁的蛋白，与营养不良性贫血相关。

前白蛋白：成年人正常值280-360mg/L，是白蛋白的前体，半衰期短，判断患者的营养状况比白蛋白和转铁蛋白敏感。

6. 脑卒中患者需要补充哪些营养？

（1）能量供给推荐量：20-25kcal/（kg.d）

（2）糖类占比50-60%，脂肪占比30%

（3）蛋白质1.2-1.5g/（kg.d）

（4）维生素：C、D、E、B6、B12、叶酸等

（5）微量元素：钾、钙、镁、磷、锌、硒等

（6）根据具体情况和合并症制订个体化营养方案：糖尿病、高血压、肾功能不全等

7. 脑卒中患者如何进行营养支持？（1、肠内营养：管饲喂养、口服补充；2、肠外营养）

A、肠内营养

1）管饲喂养：不能经口进食的患者，或经口进食不足目标量的60%

（1）鼻饲：吞咽困难持续超过1周

（2）经皮胃镜下胃造口术（PEG）：需长期肠内营养（>28d）的患者

2）管饲喂养注意事项

（1）严格控制起始量，建议500-1000ml/d起始，根据耐受情况逐渐增加

（2）半卧位，床头抬高30-45度减少吸入性肺炎的发生

（3）选择管径较细的鼻饲管，减少膈肌刺激

（4）纠正低蛋白血症

（5）避免长期使用广谱抗生素

（6）防止喂养液污染

（7）推荐使用肠内营养输注泵

（8）控制血糖

（9）保持营养液温度适宜

（10）每4-6h监测胃残余量，及早发现误吸风险：>400ml停止喂养，使用促胃动力药

3）口服补充

存在营养不良但无吞咽困难者，口服补充营养可以改善预后

B、肠外营养：

1）肠内营养禁忌、胃肠功能障碍或不能耐受肠内喂养的患者

2）单用肠内营养短期内不能达到目标量的患者

8、 在对脑卒中患者进行营养支持治疗，怎样避免营养不足和营养过量？

营养状态的评估

9、我们知道脑卒中可导致患者手臂肌肉运动功能减弱，在餐具的使用方面应该注意哪些问题？

即使是脑卒中，偏瘫的病人也要鼓励其用健侧的手完成进食。开始时由于体弱和肢体功能残缺进食慢，费时。但是也要鼓励病人，千万不可焦急催促。

使用不易碎的餐具，比如，塑料、不锈钢餐具等，使用餐具（汤勺）大小适宜，所盛食物量，食物温度适宜，避免过热或过冷对消化道刺激而致呛咳。

10、对于食欲不振的患者我们应当采取哪些方法激发其食欲？

能自行吞咽但存在潜在呛咳风险的患者，给予糊状饮食，其饮食内容为蒸蛋类，肉末菜末，或水果泥，或将饭菜用捣碎机捣烂后给病人食用。进食速度慢，每喂一口停顿一会，给病人充足的吞咽时间，谨防吞咽障碍致误吸，并发吸入性肺炎。

11、对于脑卒中患者来说神经系统的恢复是一个比较漫长的过程，在此期间家庭应当如何关心脑卒中患者的心理健康？

脑卒中患者普遍存在心理健康问题：一般情况下脑卒中后出现精神障碍的时间为4.5天~2.5年，一半左右在卒中后六个月以后出现，大多数发生在脑卒中后2个月~1年。患者早期表现为情感脆弱或类似神经衰弱症状，随后出现近记忆障碍，尤以人名及数字的记忆缺损为著。

（1）从指导患者进行肢体的摆放到翻身、坐立、坐到站、站立平衡、步行训练等，培养患者良好的行为习惯，使患者认识到只要坚持训练，积极配合治疗，就会取得良好的康复效果。

（2）安慰、鼓励、启发，帮助患者树立康复信心，精神上的鼓励和家人的关爱对患者的康复十分重要。

（3）倾听患者的倾诉，了解患者的心理需求及偏瘫后的心理变化；通过对患者进行健康教育，纠正患者的一些错误观念，给予患者心理支持，缓解患者因脑卒中引起的恐惧不安心理；使患者以积极的心态配合治疗，缓解不良情绪。