早孕期绒毛膜下血肿的超声评估

绒毛膜下血肿是早孕期常规超声检查中可频繁观察到的一个病理现象。据流行病学统计，早期妊娠发生率为2%。绒毛膜下血肿自1981年文献首次报道以来，即成为病理妊娠领域的一个热点，大量相关研究报道相继发表。尽管其病因和发病机制目前还不明确，存在许多有争议的观点，但基于现有循证医学证据支持有共识的是：绒毛膜下血肿与不良妊娠结局、多种妊娠并发症相关。超声检查是评估监测宫内绒毛膜下血肿的唯一诊断技术，有关声像监测指标结果是临床医生提供患者咨询、孕期管理、治疗方案决策与疗效评估的唯一确切依据。

绒毛膜下血肿

定义及分型

绒毛膜下血肿（ Subchorionic hematoma，SCH）是指由于叶状绒毛膜出血，血液聚集在绒毛膜下与妊娠囊相间区域。借助图 1 和图 2这两张胚胎发育模式图，能帮助理解血肿的解剖位置。血肿总是在绒毛膜与子宫蛻膜之间，也就是不同大小的血肿总是在叶状绒毛膜、平滑绒毛膜与底蛻膜、包蛻膜之间。血肿与宫腔至少隔着包蛻膜，并不是在宫腔内。

图 1 胚胎发育第 6 周模式图

图 2 胚胎发育第 7 周模式图

绒毛膜下血肿大小的声像分型是评估监测的一个重要指标，有定量与半定量两种方式。

定量方式：将血肿大小的长、宽、高相乘除以 2，得到血肿的容积。若＞ 30 ml，则定义为大型绒毛膜下血肿。

半定量方式：以妊娠囊周围血肿占妊娠囊周长的比例分型。若妊娠囊周围绒毛膜下血肿的长度小于妊娠囊周长的 20%，为小型血肿，20%～50% 为中型，＞50% 为大型。

声像表现及鉴别诊断

绒毛膜下血肿的声像表现表现为液体集聚在妊娠囊与子宫壁之间，可呈新月形、圆形等多种形状，液体外形取决于子宫的形态变化。血肿彩色多普勒和能量多普勒检测不到血流信号。要重点注意的是血肿的回声性。血肿回声的高低与出血时间相关，若出血停止，血肿回声随病程进展逐渐减低。

不同出血时间后的血肿回声表现存在差异：

血肿急性期（0～48 h）：血肿回声高于妊娠囊壁或叶状绒毛膜。

血肿亚急性期（3～7 d）：血肿回声近似于妊娠囊壁或叶状绒毛膜，血肿内回声表现趋复杂，如纤维条带样、团块状等。

血肿慢性期（＞7 d）：血肿呈低或无回声。

鉴别诊断需与双胎妊娠和早孕晚期绒毛膜与羊膜未融合相鉴别。

监测指标及临床意义判读

早期妊娠发生绒毛膜下血肿的比例约 2%，若胎心率正常，则 90% 以上可被机体吸收，妊娠结局良好。血肿大小与不良妊娠结局及多个妊娠并发症呈正相关。

只有约 20% 的绒毛膜下血肿可伴有阴道流血和或下腹痛的临床症状，而其余大多数并无明显的临床症状和体征，因此并不能依据症状体征来评价绒毛膜下血肿的严重程度和变化趋势，超声检查是首选的评价方式。

绒毛膜下血肿的超声评估监测是在胚胎或胎儿存活同时宫颈内口闭合前提下进行的，其评估检测指标包括：

（1）观察是否有胎心活动。若活胎，测量胎心率，评估胎心率是否正常（＜ 90 次/分为心动过缓）。早孕期胎心率异常绝大多为心动过缓（图 3），但与血肿大小关系不大。约 80% 患者妊娠丢失。

图 3 妊娠囊（直箭头）外 2/3 以上区域为血肿环绕分布（弯曲箭头），测胎心率 67 次/分

（2）测量血肿的大小。中型血肿的妊娠丢失率约 25% ，大型血肿约 50%，若血肿容积＞ 60 ml，妊娠丢失率为 93%。随访监测中，若血肿增大，则提示病情加剧；血肿吸收缩小，提示病情缓解好转。

（3）分析血肿的回声性。若血肿逐渐吸收，体积缩小，则回声逐渐减低（图 4）。若为活动性或反复出血，血肿增大，血肿回声复杂，则提示病情加剧（图 5）。

图 4 双绒双羊双胎早孕期的 SCH。左图示双妊娠囊间的低回声血肿，右图示后期复查血肿吸收缩小，呈无回声

图 5 反复出血导致血肿回声复杂，注意观察蓝色箭头和弯箭头所指的区别

指标四，观察宫颈内口是否开大。早孕期若宫颈内口开大，则流产不可避免。

需重视的是，绒毛膜下血肿妊娠有更高的胎盘功能发育不全风险，至妊娠中晚期发生胎盘早剥的风险增加 2.6～5.7 倍，了解这一细节可能有助于超声医生免入陷阱。

绒毛膜下血肿的治疗

绒毛膜下血肿的治疗目前存在多种观点。有观点认为，配合孕妇血清孕酮及 HCG 水平测定结果判定妊娠期稳定性，予以黄体酮配合氨甲环酸，必要时辅助 HCG 治疗，疗效肯定。然而也有研究发现，治疗剂量与安慰剂量的孕激素治疗疗效并没有统计学意义的差别。