抗凝药、抗血小板药、溶栓药，有什么区别呢

血管外科开药时常常跟患者说这是抗凝药，这是抗血小板药，这个需要溶栓等等，其实很多人不明白这里面有什么区别，常常有患者问为什么这个药便宜不用，偏偏给我贵的，或者我看谁谁谁也血栓了，怎么我的药跟人家的不一样等等问题。那么今天就来好好解答一下这些问题。有不足的地方欢迎同行指正~

(Ⅰ).血栓

凝血的过程很复杂，血液暴露于内皮下空间引发两个过程:血小板的变化，以及内皮下组织因子暴露于血浆因子VII，最终导致纤维蛋白的形成。血小板立即在损伤部位形成栓塞;这被称为原发性止血。继发性止血同时发生:除第七因子外的其他凝血因子或凝血因子在复杂的级联反应中形成纤维蛋白链，增强血小板的功能。

简单理解为：血管壁受损，血小板打头阵先堵住，后面放出各种信号（凝血因子）召集友军来推塔···是来进步一支援，使栓子增大增强，以至于有足够的强度支撑住损伤的管壁，堵住出血口。

因此治疗血栓时从这几个大方向进行，一：不让血小板聚集（抗血小板治疗）。二：不让信号放出去（针对凝血因子，抗凝治疗）。三：血栓太牢固的话就打掉它们的骨架（纤维蛋白原，即溶栓）。

血栓，是止血凝血步骤的最终产物。血栓有几个组成部分:聚集的血小板和形成栓塞的红细胞，以及交叉连接的纤维蛋白网。

正常情况下血栓是防止出血的损伤的一种健康反应，但在血栓形成中是有害的，因为血栓阻碍了健康血管的血液流动。

血栓可分为四大类：

（1）白色血栓：以血小板为主，由血小板和纤维素构成，见于血栓的头。以及心瓣膜血栓。又称血小板血栓。

（2）混合血栓：呈层状结构，由一层血小板、纤维素和一层纤维素网罗大量红细胞交替排列构成，由血小板小梁和纤维素构成的梁常呈鹿角状，见于血栓的体。

（3）红色血栓：以红细胞为主，主要见于静脉内，实际上是血液成分的凝固，所见的是纤维素网罗大量红细胞。

（4）透明血栓：因为只有在显微镜下才能见到，故又称微血栓或纤维素性血栓，由纤维素构成，常见于弥散性血管内凝血（DIC）。发生于微动脉毛细血管及微静脉内。

通常发生于大动脉的血栓是由于血小板引起的，比如动脉粥样硬化一类的原因（原因很简单，大动脉血流速度这么快···红细胞很难在那凝固成血栓嘛），所以治疗时选择抗血小板药物比较多。

在血液流动比较慢比较静止的时候呢，像下肢静脉功能较差，手术后卧床没活动等等情况就比较容易形成红色血栓，而且这些血栓又比较脆，脱落的时候个头也比较大，容易导致脑梗，大面积肺栓塞等严重的情况。因此为了预防这些疾病的产生，需要抗凝治疗。

（Ⅱ）治疗

抗血小板药物抑制血小板聚集（抗板），而抗凝药物通过最初血小板聚集后的凝血因子抑制凝血级联（抗凝）。已经形成了血栓急救治疗叫溶栓···

（一）抗凝

抗凝剂，通常被称为血液稀释剂，是阻止或减少血液凝固，延长凝血时间的化学物质。它们中的一些自然存在于吸血动物中，如水蛭和蚊子，它们有助于保持叮咬区域不凝固，使动物获得一些血液。

作为一类药物，抗凝药物被用于治疗血栓性疾病。口服抗凝剂(OACs)被是以药丸或片剂的形式服用的药物。医院则多使用各种静脉抗凝剂剂型。有些抗凝剂用于医疗设备，如试管、输血袋和透析设备。抗凝药物与抗血小板药物和溶栓药物通过操纵血液凝固的各种途径密切相关。

传统的(华法林、其他香豆素和肝素)被广泛使用，通常被称为维生素K抗凝剂/维生素K拮抗剂;自2000年以来，出现了许多新药剂，统称为新型口服抗凝剂(NOACs)或直接口服抗凝剂(DOACs)/非维生素K拮抗剂。这些药物包括直接凝血酶抑制剂(达比加群/dabigatran)和因子Xa抑制剂(利伐沙班/rivaroxaban,阿哌沙班/apixaban和依度沙班/edoxaban)等等（后面会详细讲述），口服抗凝的疗效被证明与副作用较小的香豆素类药物一样好，甚至可能更好。新型抗凝药物(NOACs/DOACs)比传统抗凝药物更昂贵，可应用于治疗肾病患者。

抗凝药物分类

l香豆素(维生素K拮抗剂)

这些口服抗凝剂是从香豆素中提取的，香豆素在许多植物中都有。这类的一个突出的成员是华法林(香豆素)，但是其起效慢，抗凝效果的形成至少需要48~72小时。如果需要立即见效，则必须同时给予肝素。这些抗凝药物用于治疗深部静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)和预防房颤(AF)患者的栓塞，以及机械人工心脏瓣膜。

l肝素及其衍生物质

肝素是一种生物物质，通常由猪的肠子制成。它通过激活抗凝血酶III来发挥作用，这种抗凝血酶III可以阻止凝血酶的生成。肝素可以在体内(通过注射)使用，也可以在体外防止血液或血浆凝固在医疗设备上。在静脉穿刺术中，含有肝素的真空吸血管通常有一个绿色的帽子。

l低分子量肝素

低分子量肝素是一种经过高度处理的产品，因为它不需要对APTT凝固参数进行监测，副作用也更小，所以应用的也很广泛。

l合成五糖因子Xa抑制剂

这类药物的代表有磺达肝葵钠和依达肝素。磺达肝葵钠是一种人工合成的戊多糖物质，能结合在抗凝血酶上起作用，它的分子量比低分子量肝素还要更小。

l直接口服抗凝剂

现在用的最多··所以介绍的篇幅也比较长···

在2008年前后出现了直接口服抗凝剂(DOACs)。目前市面上有五种DOACs:达比加群（dabigatran）,利伐沙班（rivaroxaban）,阿哌沙班（apixaban）,依度沙班（edoxaban）和贝曲沙班（betrixaban）。也被称为“非维生素K拮抗剂”或口服抗凝剂(NOACs)。从2013/Q2到2014/Q4,DOAC的使用增加了两倍，显示出这些新药被医疗服务提供者和患者采用的速度有多快。

与华法林相比，NOACs起效快，半衰期短;因此，它们能更快、更有效地发挥作用。与华法林相比，NOAC的使用时对常规监测和剂量调整要求较低，因为它们具有更好的可预测抗凝活性。在某些情况下，OCT血管造影有可能评估强化抗血栓治疗的疗效。

NOACs和华法林都是相当有效的，但是与warfarin相比，NOACs较少受到饮食和药物的影响。此外，使用NOACs的患者出血事件的发生率与服用华法林的患者相比较也是较低的。然而，目前还没有针对大多数解救NOACs的对策;但是，NOACs半衰期短，消退时间快，因此解除药效也不是难题，目前达比加群的一种逆转剂，idarucizumab（目前似乎还没有对这个药物合适的翻译的中文名···），是目前唯一被FDA批准使用的NOAC逆转剂。在使用这些药物的患者中，NOACs的依从率略高于华法林的依从率，因此尽管有希望NOACs会导致更高的依从率，但对抗凝的依从性普遍较差

然而即便考虑进华法林相关的频繁血液检测的费用后，NOACs使用价格仍然比华法林贵很多。（贵也是有贵的道理的···）

lXa因子抑制剂

利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等药物直接抑制因子Xa(不像肝素和磺达肝葵钠，通过抗凝血酶激活)。

l直接凝血酶抑制剂

另一种抗凝剂是直接凝血酶抑制剂。这类的现有成员包括二价药物喜疗妥定、利吡鲁定和双伐他汀;与一价药物阿伐他班和达比加坦。

（二）抗血小板

抗血小板药物(antiplateletdrug,antiaggregant)是一类减少血小板聚集并抑制血栓形成的药物。它们在动脉循环中是有效的，在那里抗凝药物几乎不起作用。它们广泛应用于预防血栓性脑血管或心血管疾病的初级和二级预防。

其中一种或多种药物的抗血小板治疗通过干扰血小板活化过程而降低血块形成的能力。抗血小板药物可逆转或不可逆地抑制参与血小板活化的过程，导致血小板相互粘附的趋势降低。

抗血小板药物分类

1.不可逆转的环氧酶抑制剂

• 阿斯匹林

• Triflusal(Disgren)

Ps:阿司匹林和Triflusal不可逆转地抑制COX酶，导致TXA2血小板生成减少(TXA2：血栓烷---强大的血管收缩剂，降低环腺苷酸含量，引发血小板释放反应)。

2.腺苷二磷酸(ADP)受体抑制剂

• 氯吡格雷

• 普拉格雷

• 替格瑞洛（Ticagrelor）(Brilinta)

• 噻氯匹啶（Ticlopidine）(Ticlid)

Ps:氯吡格雷影响依赖adp的IIb/IIIa复合物的活化

3.磷酸二酯酶抑制剂

• 西洛地唑(Pletal)

4.Protease-activatedreceptor-1(PAR-1)拮抗剂/蛋白酶激活受体-1拮抗剂

• 沃拉帕沙（Vorapaxar）(Zontivity)

5.糖蛋白IIB/IIIA抑制剂(仅静脉注射)

• 阿昔单抗（Abciximab）(ReoPro)

• 替非罗班(Integrilin)

• 欣维宁（Tirofiban）(Aggrastat)

ps:糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂阻断血小板上的纤维蛋白原和vonWillebrand因子受体

6.腺苷再摄取抑制剂

• 双嘧达莫(Persantine)

Ps:双嘧达莫抑制血小板磷酸二酯酶，从而使环腺苷酸含量增加，并增强PGI2-对TXA2的作用。（TXA2在血栓形成中的角色前面有说到了）

7.血栓素抑制剂

• 血栓素合酶抑制剂

• 凝血恶烷受体拮抗剂

  
  

抗血小板药物使用

动脉血栓的预防和治疗

动脉血栓的预防和治疗对于某些疾病的患者来说是至关重要的，因为血栓或血栓栓塞的风险可能导致灾难性的后果，如心脏病发作、肺栓塞或中风。

需要使用抗血小板药物的患者有:有或没有房颤的卒中、任何心脏手术(尤其是假体置换心脏瓣膜)、稳定心绞痛、不稳定心绞痛、心脏病发作等冠状动脉支架、外周血管病/外周动脉疾病、根尖/心室/壁血栓。

治疗已建立的动脉血栓包括使用抗血小板药物和溶栓治疗。抗血小板药物改变了血小板在血管损伤部位的激活，而血管损伤对动脉血栓形成至关重要。

（三）溶栓

溶栓治疗用于心肌梗死、脑梗死，有时用于大量肺栓塞。主要的风险是出血。对于近期出血、高血压失控、出血性中风、手术或其他侵入性手术的患者，溶栓治疗有较大的风险。

溶栓治疗使用溶栓药物溶解血块。大多数药物以纤维蛋白(血凝块的主要成分之一)为靶点，因此被称为纤溶药物。这些药物要么来自链球菌，要么是最近使用重组生物技术，利用细胞培养技术制造（tPA），从而产生重组组织纤溶原激活剂或rtPA。

一些纤溶剂有:

• 链激酶(Kabikinase)

• 复合纤溶酶链激酶/阿尼普酶（Anistreplase）(Eminase)

• 重组组织纤溶原激活剂(rtPA)

• 阿替普酶（Alteplase）(ActivaseorActilyse)

• 瑞提普酶（Reteplase）(Retavase)

• 替那普酶（Tenecteplase）

因为溶栓风险较高，临床治疗时对患者的选择需要十分谨慎，多用于急救的时候~~这里就不再多赘述啦

最后重点！每个患者情况都不同，谨遵医嘱····

治血栓··我们是专业的···

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