导管相关性血栓的管理策略

1.本文为个人根据临床诊疗血栓相关性疾病经验总结，不足之处欢迎同行指正。

2.文中较多专业术语，非医学专业读者可能较难以理解。

3.经验总结来之不易，已声明原创，未经准许禁止复制或以各种形式盗用。如有需要请联系黄医生。

(一)导管相关性血栓疾病概述

来自美国前瞻性研究数据：VTE是癌症患者第二大死亡原因。^[1]

一项前瞻性观察研究，纳入4466例接受化疗的癌症患者，中位随访75天，其中141例患者在随访期间死亡，评估接受化疗的肿瘤患者的死亡原因。

1.癌症患者导管相关性血栓发病率高^[2-4]

接受CVC置入的恶性血液疾病患者的CRT发生率为0.6%~15.1%。

接受PICC置入的恶性血液疾病患者的CRT发生率为51.4%。

2.癌症患者导管相关性血栓的危险因素^[5-6]
——患者相关因素

肿瘤细胞通过产生组织因子和癌性促凝激活凝血级联反应，缩短凝血酶形成时间和血浆凝血酶水平和活性增加。肿瘤恶性状态通过增加血小板表面唾液酸水平和血小板表面唾液酸转移酶活性等诱导血小板聚集，增加血栓发生风险。癌症患者存在血液高凝状态，血流淤滞增加，导管植入可导致血管壁损伤，血管壁损伤和血流淤滞通过激活内皮细胞和凝血级联反应导致血栓形成。

3.癌症患者导管相关性血栓的发生机制^[7]

血管内膜损伤

•内皮细胞受损后,内皮下胶原暴露出来,血小板黏附,激活凝血因子Ⅻ,启动了内源性凝血过程。

•此外,内皮细胞损伤后会释放出组织因子,激活凝血因子Ⅶ,启动了外源性凝血过程。

血流状态的改变

•置入PICC导管后会导致血流通路变窄,血流减慢,血小板进入边流,增加了血小板与内膜接触的机会及黏附内膜的可能性,易于血栓的形成。

血液凝固性增加

•导管植入和恶性肿瘤可导致组织因子过量释放,导致血液的高凝状态。

4.癌症患者导管相关性血栓的类型^[8]

5.癌症患者发生导管相关性血栓危害严重

导致导管功能丧失或导管受阻引起的静脉通路丧失

CRT形成后可导致CVC功能障碍，最终可致导管移除，甚至可因血栓脱落而危及患者生命。^[9]

增加癌症患者导管植入后感染风险

感染既是CRT的风险因素也是CRT的不良反应^[9]；CRT患者感染风险相当高。^[10]

6.导管相关血栓（Catheterrelatedthrombosis,CRT）事件

局部功能障碍—乳腺癌肺转移

导管堵塞—子宫内膜癌广泛全宫术后

纤维蛋白鞘—急淋患者

肺栓塞—下肢深静脉血栓溶栓后，经颈部滤器拔除

中心静脉狭窄——肿胀手综合征

（二）导管相关性血栓治疗策略

2013年国际临床实践指南推荐:CRT的治疗方法^[11]

抗凝治疗、溶栓治疗、导管移除

回顾一下抗凝药物的发展历程。从发展趋势上来看：都是从多靶点向单靶点发展，从间接作用向直接作用于凝血因子而发展，从注射用药物向口服发展，趋向于在保证的疗效前提下，药物的安全性更高。

最早使用的抗凝药是上个世纪30年代问世的普通肝素，分子结构较为复杂，以从生物体内提取的制剂为主。

40年代，华法林应用于临床，80年代，低分子肝素问世，上述药物均作用于多个靶点，注射用制剂还需要ATIII的辅助。

到了21世纪，一系列新型的单靶点抗凝药物问世，包括2002年上市的静脉间接Xa因子抑制剂，2004年上市的口服直接凝血酶抑制剂和2008年上市的口服直接Xa因子抑制剂。

可以看到，寻找单靶点、直接、有效、安全和方便的抗凝药物是抗凝药物发展的主线。

《2014ISTH癌症患者导管相关性上肢深静脉血栓指南》^[12]推荐：

急性期导管相关性DVT首选抗凝治疗

1)不同指南对导管相关性血栓的抗凝治疗推荐

2)不同指南推荐：CRT抗凝治疗至少3个月

1.有临床症状的导管相关DVT患者应抗凝治疗3-6个月，儿童推荐1.0mg/kg,婴儿推荐1.5mg/kg,暂无数据支持NOAC用于儿科

2.导管相关DVT患者拔除导管后应抗凝治疗至少3个月

3.需长期留置导管期间应长期抗凝治疗，持续至导管拔除时

1)2)3)标注：

*2013ISTH癌症患者导管先关心血栓预防和治疗指南

#2014ISTH癌症患者导管相关性上肢深静脉血栓形成指南

1.NCCNGuidelinesVersion1.2016PanelMembersCancer-AssociatedVenousThromboembolicDisease

2.DebourdeauP,etal.JThrombHaemost.2013Jan;11(1):71-80.

3.ZwickerJI,etal.JThrombHaemost.2014May;12(5):796-800.

4.DebourdeauP，etal.AnnOncol.2009Sep;20(9):1459-71.

^{癌症患者导管移除的时机[13]}

导管的移除方法

推荐法

•中心静脉置管时应采取垂头仰卧位。

•拔除导管时要迅速，拔除后覆盖不透气敷料，并压迫5min。

•用力呼气并屏气（增加胸腔压力，防空气栓塞）

•如果不敢拔，可以交给专科

（三）导管相关性血栓预防策略

研究提示：高危患者预防性抗凝治疗可能具有获益^[14]

1.2016年NCCN指南推荐^[15]：KHORANA用于肿瘤患者VTE风险评估

KHORANA≥3分的高危患者推荐进行个体化血栓预防治疗

2.2015年中国指南推荐^[16]：肿瘤患者使用Caprini评分进行VTE风险评估

3.2015年中国指南推荐^[16]：肿瘤住院患者的静脉血栓栓塞症预防

4.2015年中国指南推荐^[16]：
癌症伴VTE患者可考虑利伐沙班替代华法林、LMWH

5.总结

参考文献：

[1]KhoranaAA.ThrombRes.2010;125(6)：490-3

[2]ToshiroS,etal.IntJHematol.2014;100:592-598．

[3]LeonJW,etal.SupportCareCancer.2009;17:811-818．

[4]YuxiuLiu,etal.TherClinRiskManag.2015;11:153-160.

[5]RajuN,etal.ExpertRevHematol.2009Apr;2(2):183-96.

[6]GaddhM,etal.LeukLymphoma.2014Mar;55(3)：501-8

[7]JastiN,StreiffMB.Expertreviewofhematology,2014,7(5)：599-616.

[8]JastiN,StreiffMB.Expertreviewofhematology,2014,7(5)：599-616

[9].LeeAYY,etal.JournalofThrombosisandHaemostasis,2012,10(8)：1491-1499.

[10].GaddhM,etal.LeukLymphoma.2014Mar;55(3)：501-8

[11]DebourdeauP,etal.JThrombHaemost.2013Jan;11(1):71-80

[12]ZwickerJI,etal.JThrombHaemost.2014May;12(5):796-800.

[13]NCCNGuidelinesVersion1.2016PanelMembersCancer-AssociatedVenousThromboembolicDisease

[14]GaddhM,etal.LeukLymphoma.2014Mar;55(3)：501-8

[15]NCCNGuidelinesVersion1.2016PanelMembersCancer-AssociatedVenousThromboembolicDisease

[16]马军,等.中国肿瘤临床,2015,20(42)：979-991.

1.本文经我中心多年血栓诊疗经验，结合资料总结而来，合理及科学性需要在实践中不断的改进。

2.任何防治方案都是因人而异的，患者及医护人员应该根据个体化原则制定相应的方案并在诊治过程中进行随机应变。

3.上述资料仅供参考，讨论所用，不做其他用途。

4.本文的图片，均为原创或来源于相关文献，已注明出处。