医学教育改革-历史发展与思考 吴安华 孙宝志

科技进步，社会需求的改变，包括此次新冠疫情，使医疗保健体制改革正经历前所未有的反思和考验，而与医疗密切相关的医学教育改革也面临新的挑战。

谈起医学教育改革往往需要回顾一下历史，而研究历史可以有不同的出发点，我们这里尝试从系统论的角度分析医学教育改革的历史与发展。我国伟大的科学家钱学森认为:系统是由相互作用相互依赖的若干组成部分结合而成的。历史发展至今，医学教育系统可以简单归结由四个部分组成：大学（U医学院）、患者（P）、学生（S）、老师（T），我们称之为UPST体系。本文试图通过此体系谈医学教育改革系统的历史，挑战，调整与创新。

一，历史

在早期，医学教育只有三个参与者，即教师、学生和患者，此时医学教育一般是师徒制，学生跟随老师早期即接触患者，学习理论和实践经验，师徒制的缺陷是不言而喻的，学到的知识与技能来源有限，老师和学生均缺乏系统化的知识体系。

随着医学的发展，人们对于人体与疾病的认识越来越深刻，恰逢科学与宗教逐渐分离，医学也摆脱了宗教的枷锁，进入科学发展的高速路。此阶段医学科学知识和实践方法快速积累，对大量知识的传授以及对于医学生的大量需求使师徒制已经不能适应医学发展，因此另一个重要的医学教育系统的元素-大学医学院参与到医学教育体系中。

大学医学院可以组织和吸引医学家，组建教师团队，组织医学课程，建立学科体系，大规模培养医学生。随着大学医学院的参与，医学教育随之进入两段式培养模式，即最初的基础医学教育加上之后的临床医学教育阶段，学生接触患者的时间开始延后到临床阶段。此培养模式的优点是医学知识系统化，可以大量培养医生，适应社会发展的需求。然而在初期，此体系却存在明显的缺陷，体现在医学教育的三个主要参与者医学院、学生和老师均没有门槛，没有资质要求，导致培养体系混乱，培养标准不统一，培养的医生水平参差不齐。

1910年美国的Flexner报告改变了这种现状，开启了现代医学教育的引擎，Flexner报告可以应用我们的UPST体系加以总结：1、医学生（S）资质，强调医学生入学时应该掌握生物学、物理和化学知识，突出医学对于自然科学的依赖。2、教师（T）资质，强调教师必须进行科学研究，只有这样，才能位于学科前沿，保证传授知识的先进性。3、大学或医学院（U）的资质，医学院应该附属于大学，依托大学理念及文化和资源。医学院要具备丰富的教学资源，完备的教学实验室，要具备临床教学机构即附属医院。同时Flexner报告也对医学教学方式进行了建议，即learning by doing (做中学）。

Flexner报告之后，现代医学教育体系形成，影响了国际上大多数医学院的建立和发展，培养了众多的医学人才，为人类健康事业做出了不可磨灭的贡献。之后的这一段时间即是医学教育发展最快的时间，也是医学知识大爆炸的时代，以DNA双螺旋为代表的分子生物学的产生促进了临床医学、医学遗传学、神经科学等的全面进步，知识以前所未有的速度快速更新，在这一进程中，现代医学教育体系提供了大量人才，起到了举足轻重的作用。

然而，Flexner报告并未改变医学教育的两段制模式，知识大爆炸、人口快速增长使两段制医学教育的缺陷逐渐显现，主要体现在学科细化导致的学科壁垒和知识割裂，基础与临床分开导致延后接触患者，进而导致医学生临床能力欠缺，讲授式教学导致学生学习热情下降等。

为适应科学发展、人口增长及经济发展的需求，以哈佛大学为代表的医学院校对现代医学教育进行了改革的尝试和研究。国内院校起步相对较晚，90年代末中国医科大学借鉴美国哈佛大学new pathway模式，建立了全新的中国医学教学模式，走出了国内医学教育改革的第一步。

二，挑战

如今20多年过去了，互联网、大数据、人工智能、脑科学、人口爆炸、医疗改革等都对医学教育提出了新的需求，而医学也从个体化医疗为基础的生物医学模式，向以群体医疗为基础的生物-心理-社会医学模式转变，此次新冠疫情也深刻体现了这种需求，新的医学教育改革势在必行。以上说明了改革的必要性，但怎么改，改什么是我们必须面对的挑战。

研究历史是为了借鉴，研究国外是为了学习，我们可以从历史和国外的经验，以及我们自身的发展中获得现代医学教育改革的理念，找到面临的问题以及可能的解决方案。这里还是应用医学教育系统的UPST参与者加以阐述：

医学教育从宏观上说是将医学知识和技能传递给学生，并内化使学生成为合格医生的过程，是医学教育系统的四个参与元素-大学、患者、教师、学生互动的过程。Flexner提出并解决了教育的标准化问题，世界各地按照此标准组建医学院，但在医学生资质方面稍有不同，欧美国家需要学生获得自然科学的大学本科学历，而中国等国家则是相应的高中毕业生。这种不同对医学教育产生了较大影响，体现在课程设置上，中国的医学教育必须增加自然科学等通识教育内容（所谓的三段式教学：通识教育、医学基础、临床医学），因为根据flexner报告，医学生在学习医学之前必须掌握生物学、物理、化学等自然科学，这体现了我国对Flexner医学教育标准的重视和尊重。

按照Flexner标准所建立的医学教育模式中，医学教育的四个主要参与者中，大学、教师处于相对重要的位置，学生处于相对被动的状态。大学组织课程，召集培训教师，教师讲授课程，传递知识和经验，学生吸收内化知识和技能。当知识更新速度较慢、接收信息的途径有限时，这是一个稳定、有效的体系。然而随着科学的进步，知识呈指数增长，随着互联网的兴起，学生接收信息的途径变得丰富多彩，加上以患者为中心的服务理念，社会对于医学生需求的转变，以往以大学和老师为中心的教育模式，已不能满足传授知识和经验的任务，必然向以学生为中心的自主学习教育模式转变。可以说目前所有的医学教育系统都面临了这种挑战。迎接挑战是当今医学教育系统改革的动因。

三，调整

按照系统论观点，当系统运行不稳定时要自适应调整，才能保证系统的良好运行。按照此观点医学教育系统要迎接挑战，必须调整系统的元素自身的功能和相互关系。

这里从医学教育系统的元素--参与者的角度对这种调整进行阐述：

1、从大学和医学院方面来说，为加强学生对于知识的理解和兴趣，需要打破现存的学科间的壁垒，避免学生自己建立学科间联系。为避免重复讲授，避免时间浪费，就要对现有课程进行整合。目前国内也进行了相应的整合尝试，但缺乏内在的主线。相应的哈佛大学的new pathway课程具有清晰的主线，具有很好的借鉴意义。综合起来他们采用的主线是：医学发展进程，器官系统，氧代谢，能量代谢，防御与免疫，大脑思想行为等，将医学知识整合到几个大的模块中，有利于医学生对于医学知识的整体把控和理解。

2、从教师的角度来说，为适应这种转变，就要进行角色的转换，从课堂上的“圣人”转变为学生的指引者或导师。同时以学生为中心的教学需要改变教学方法，增加以学生为主体的教学模式如以问题为基础的学习（PBL），以病例为基础的学习（CBL），反转课堂（FL）等，教师需要接受新教学方法的培训，学校也要建立教师发展中心进行相应的培训和资质评估。新的教学方法也要求教学采用小班制或小组制，这符合红医班8年制的培养。

3、从患者的角度来说，患者实际上是作为教学资源参与到医学教育中，然而在向以医学生为中心的转变过程中，患者也开始发挥部分对于学习效果评估的任务。同时患者参与教学的方式变得多样化，可以在临床，也可以通过网络。重要的是患者介入医学教学的时间大大提前，改变了两段式界限分明的教学模式，使医学教育曲线更加平滑，将两段式变成整合式或渗透式教学。

4、从学生的角度，其在医学教育中的地位明显提升，整个医学教育从以往重视教学过程，向重视教学成果转化，也就是把对于医学生能力和素质的培养放在整个体系的核心。这种能力和素质包括：临床实践能力（与患者交流，推理，临床技能），创新能力（科研思维，科研实践），信息收集和批判性思维能力（逻辑推理），人文素质等。大学的课程设置和教师的角色也根据能力培养加以调整。其中具有代表性的能力评估标签EPA（可信任职业技能）的运用，增加了以能力培养为基础的教学模式的可操作性。对于能力素质的重视，以及EPA的应用，改变了以往以时间为基础的医学教学模式，进而进入到注重学习结果的个性化培养模式。这是一种对现有医学教育体制最激烈最极端的改革，阻力不可避免，但符合医学教育的发展，也符合科学、社会及经济对于医学工作者的期许。

四，创新

现代医学教育改革系统实际上就是在Flexner建立的标准化教学模式基础上，建立个性化培养体系。其特点是以学生为中心，用知识的内在联系对课程进行整合，适应知识进步，模糊两段式教学界限，注重实践，加强科研，注重能力培养。

我们可以针对这些特点创新相应的超级医学人才培养体系即：SUPER C

S : Supervisor教师角色转换，从课堂上的圣人，到辅导者和导师，实行导师制

U：Update知识和教学方法的实时更新

P：PCE注重临床经验的学习，早期进入临床，接触患者

E：Evidenced based learning，注重循证医学，医学即是科学又是艺术，人体是复杂的系统，微观环境下更接近科学，而宏观时，影响因素复杂，更像科学与艺术的混合体。因此要对医学有深刻认识，培养学生的循证理念和科学精神

R：Research，注重科研，培养创新精神

C：Competency based education注重能力培养，建立注重能力培养和结果的医学教育体系。

医学教育改革势在必行，像100年前一样，改革就要触及深层次的问题，改变众人的理念。个体化培养的号角已经吹响，形式上的改革已经与科学、政治、经济及医疗体制改革不相适应，深层次改革需要从红医班这样的高端医学实验班开始试点，任重而道远，但星星之火，可以燎原。