颈动脉狭窄（中风、脑梗）—所有您想知道的都在这里！

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正文

一、中风,生命不能承受之重

中风，也称脑卒中，提到它，人人谈虎色变，因为这是个耳熟能详的可怕疾病。你可能目睹过许多老年人因中风而突然辞世，许多正值事业颠峰的中年人为照顾因中风后遗症而卧床不起的父母而忙碌得精疲力竭，各大医院的急诊室中更是中风患者人满为患，甚至睡卧走廊。

的确，中风是一种非常常见的疾病，它在导致人类死亡的疾病谱上仅次于冠心病和肿瘤而居于第三位。目前该病在我国的发病率约为2‰，因为75%以上的中风发生于65岁以上的老年人，所以老年人口中该病的发病率更高，1/4的患者在发病后1年内死亡，幸存者中半数生活不能自理。因此，该病不仅是许多老年人的梦魇，还给患者的家庭带来沉重的负担并消耗了大量宝贵的医疗资源。

说到这里，您可能要问，中风和颈动脉狭窄有关系吗？有的，太有关系了，治好颈动脉狭窄，就能预防相当一部分中风的发生。

二、树干与树冠

颈动脉和大脑的关系，可以比喻为树干和树冠的关系，也就是营养输送者和营养消耗者的关系。

在颈部，各种重要的结构被巧妙地压缩成一个细细的脖子，不仅有气管、食管、颈椎、脊髓和大量神经，还有四根向脑部供血的重要动脉：一对颈动脉和一对椎动脉，它们进入颅腔后在大脑底部以交通动脉构成Willis环，既有各自主要的供血范围又相互联系、帮衬。其中，颈动脉更为粗大，是人体向“大脑司令部”输送氧气和养分的最主要通道，它可以分为颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉几部分。双侧的颈总动脉沿着食管和气管的外侧上行，到了与喉结相当的高度时分为颈内动脉和颈外动脉。顾名思义，颈内动脉供应大脑和眼球等位置较深的器官，因而更加重要；而颈外动脉则供应面部、舌头、甲状腺等位置较外的组织，其狭窄一般不至于引起严重后果。

颈动脉能摸到吗？能。在我们向一侧转动脖子时，会发现一块明显的肌肉，从耳后连到胸骨，这就是胸锁乳突肌。在这块肌肉的内侧，可以摸到有一根血管在有力的跳动，这就是颈动脉。

三、河水与泥沙

颈动脉是供应大脑的营养之河，但这条河却挺容易发生淤堵和泥沙。颈动脉狭窄的最常见原因就是动脉粥样硬化，此处动脉粥样硬化斑块的发病率非常高，在西方发达国家60岁以上人群中，因为动脉硬化导致颈动脉狭窄者超过10%。这些动脉斑块最常发生在颈总动脉分叉部和颈内动脉起始段，其次还有更远端的颈内动脉虹吸部、大脑中动脉等部位。

动脉硬化斑块长到相当大时，就会造成颈动脉严重狭窄，使这河流的流量明显降低。而当斑块破裂产生碎屑时，或斑块表面的微血栓脱落时，碎屑和微血栓等“泥沙”会被血流冲到颈动脉远端小分支，造成动脉痉挛或栓塞。这两种情况都会使大脑的血流灌注压下降，导致缺血性脑梗死。研究显示，颈动脉狭窄同侧的大脑发生或大或小的脑梗塞的几率高达90%~95%。

四、中风：防胜于治

“中风”实际上包括脑缺血性疾病和脑出血性疾病两大类，其中20%的中风是由于高血压、颅内血管异常出血等引起的 “出血性中风”，而其余的80%则是因脑缺血导致的“缺血性中风”，即脑梗死。这些缺血性中风患者，如果在发病前通过药物控制颈动脉狭窄的进展和血栓的形成，或通过手术消除颈动脉狭窄，恢复正常血流，则可以避免严重中风的发生。因此，我们说，有80%的中风是有望预防的。

中风一旦发生，其治疗目前仍非常困难，多数患者在挽救回生命后仍留有残疾，因此，中风贵在预防。缺血的大脑就象一棵濒于枯死的树，及时的浇水能使它获得新生，而一旦枯死，则再多的努力也无济于事。所以，有脑缺血，应及时通过手术消除颈动脉狭窄。即使是已经发生过脑梗的患者，如果全身状况尚可，也应进行手术，以预防再次中风的发生，改善生活质量。

在上世纪八、九十年代，全球进行了多项大规模、多中心的颈动脉狭窄临床试验，其中的3 个最有名的试验分别为ECST、NASCET 和ACAS。这些试验的结论有力地证实了颈动脉手术预防中风的有效性和安全性。

五、常常被忽视的警讯

既然中风能预防，那么及早发现脑缺血的蛛丝马迹以便采取措施就显得极其重要了。其实，作为人体耗氧量最高的器官，大脑对缺血缺氧极为敏感，会发出很多警讯，只是常常被大家忽视。

颈动脉狭窄程度较轻时，大脑血供不受什么影响，患者可以没有任何症状。当出现中重度以上的严重狭窄后，患者可因脑缺血引起一系列逐渐加重的神经系统受损表现。

●脑眼缺血症状

这是颈动脉狭窄患者最常见的脑部和眼部供血不足症状，表现可以多种多样，有的人整天昏昏沉沉、记忆力减退，有的人头晕耳鸣、失眠多梦，有的人视物模糊、偏盲复视，等等

●小中风

这是脑部严重缺血引起的脑神经功能一过性丧失，医学上称之为短暂性脑缺血发作，英文叫做TIA。小中风的症状仍然多种多样，有的人突发晕厥、行走偏斜，有的人突然言语不清、口角歪斜，有的人一过性黑矇或短暂性失聪，有的人一侧肢体无力、麻木，手持物品突然掉下。这些症状一般仅持续数秒或数分钟，发病时间最长的也会在24小时内完全恢复，所以被称为小中风。恢复后，病人常奇怪于自己刚才的表现，但又往往不作深究，以致反复发作。

●大中风

这是脑部严重缺血引起的脑神经功能一过性丧失，医学上称之为短暂性脑缺血发作，英文叫做TIA。小中风的症状仍然多种多样，有的人突发晕厥、行走偏斜，有的人突然言语不清、口角歪斜，有的人一过性黑矇或短暂性失聪，有的人一侧肢体无力、麻木，手持物品突然掉下。这些症状一般仅持续数秒或数分钟，发病时间最长的也会在24小时内完全恢复，所以被称为小中风。恢复后，病人常奇怪于自己刚才的表现，但又往往不作深究，以致反复发作。

●小中风

颈动脉狭窄再加重，或者较大的硬化斑块碎屑脱落被卡在远端的小动脉中，就会导致缺血性脑卒中的发生，出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语、大小便失禁、昏迷等严重症状，甚至导致死亡。病人常遗留严重神经功能障碍，即使能部分恢复功能，也需要大量的药物和时间。相对于一过性的小中风，这种中风被称为大中风或固定性中风。

对于大脑发出的缺血警讯，我们切不可麻木不仁。有调查表明小中风初次出现后，未经治疗者有4／5在4个月内会发生大中风。在患者处于无症状阶段、脑眼缺血症状或是小中风阶段时，脑组织仍保持着完整的细胞结构，其病变是可逆性的，及时的治疗完全可以阻止大中风悲剧的上演。

六、观察动脉硬化的一扇窗

颈动脉位置表浅，易于检查，同时，颈动脉往往能反映全身动脉系统的硬化程度，因此，颈动脉常被称为观察全身动脉硬化的一扇窗。

要从这扇窗看进去，当然需要靠影像学检查，这是颈动脉狭窄必不可少的确诊方法。常用的几种影像学检查在前面章节已经详细介绍过，这里只简单说几点。

首先，彩色超声简便、价廉，被广泛应用于颈动脉狭窄的筛选和随访，但它的检查结果容易受到操作人员技术水平的影响，临床中甚至偶然能见到非常大的谬误，此外，彩超只能检查颈部的那段颈动脉，而不能检查进入颅腔后的颈动脉段，因此，血管外科医生无法全面掌握病情，而且无法看到直观的影像。

这时，就需要磁共振血管造影或CT 血管造影出场了，它们也属无创检查，都能显示从胸部到头顶的整个脑供血动脉及其分支的三维形态，尤其是磁共振血管造影，对脑供血的检查更适合一些。

然而，上面两种方法仍然不能完全避免错误的发生，最精确的检查方法还是数字减影血管造影，英文名叫DSA，这是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，但它是有创伤的，而且可能导致一定的并发症，所以，它一般应用于腔内介入治疗中。

七、颈动脉的清淤排堵

作为向大脑供血的生命之河，颈动脉一旦发生了严重淤堵，必须及时清淤排堵。主要措施包括保守治疗、颈动脉旁路术、内膜切除术和支架成形术等。

保守治疗方法主要包括抗血小板药物、他汀类药物，以及适量运动、低脂饮食、戒烟、控制血压和血糖等，通过这些方法，可以稳定和控制斑块进展、避免血小板在其表面聚集形成血栓，从而达到降低中风风险的目的。

颈动脉旁路术也叫血管搭桥手术，根据不同的病变部位，可以进行颈动脉-颈动脉旁路、锁骨下动脉-颈动脉旁路、升主动脉-颈动脉旁路等等，但总的来说，需要用旁路术来治疗的情况比较少，多数颈动脉狭窄还是更适合后两种手术。

颈动脉内膜切除术是颈动脉狭窄的经典手术方法，早在1954 年就开始使用了，到20 世纪80 年代美国每年约有10 万人接受这种手术。医生通过颈部切口将颈动脉解剖出来，阻断狭窄段的两端后，切开颈动脉，将粥样硬化斑块连同动脉内膜一并切除，再缝合血管，恢复颈动脉的正常口径和血流。

颈动脉支架成形术虽然只有20多年的历史，但已经发展成了一种成熟的颈动脉再通方法，它只需通过在腹股沟股动脉处的一个2毫米粗的导鞘，将导管输送到颈动脉狭窄部位，然后扩张球囊，并植入支架，就能使狭窄的颈动脉恢复通畅。

八、切内膜还是放支架？

那么，内膜切除术和支架成形术哪个更好呢？这确实是个问题，血管外科专家之间也多有争论。内膜切除术完全切除斑块，效果确实且费用低廉，但手术多需全麻、切口较大，可能损伤颈部众多的神经，并要阻断颈动脉15至25分钟。而支架成形术局麻穿刺即可，病人完全清醒，而且手术耗时短、损伤小，几乎没有颈动脉阻断的时间，但是它的费用较高，在其发展初期，还有较多的手术中斑块碎屑脱落飘向脑部的风险。

因此，这两种手术方式各有优缺点，非要一较高低其实并不科学。具体到某个病人，应该综合分析其脑缺血程度、各供血动脉狭窄程度和性质、病人心肺情况及手术耐受力，甚至还应考虑病人经济能力和医生对这两种手术的熟练程度，再作出最合适的选择。比如笔者多次遇到的一种情况：大脑已经严重缺血，一侧颈动脉长段完全闭塞难以复通，而另一侧颈动脉明显狭窄。在这种情况下，双侧大脑基本就靠这根狭窄的颈动脉了，如果去做内膜切除，术中长时间的血流阻断很可能会要了大脑的“命”，而支架手术就没有这个问题，是必然的选择。

总的来说，血管手术正在从传统方式走向微创腔内介入方式，颈动脉应该也不会例外。随着腔内器具的不断创新，颈动脉支架成形术已经取得了长足的进步，比如，针对其主要缺点之一，栓子保护装置已得到了广泛应用，它在手术中撑起一把保护伞，一旦有斑块碎屑脱落飘向远端，就会被它轻松捕获，避免危险。

九、手术亦需择良机

颈动脉狭窄的手术可不是随便啥时都能做的，还需要择个“良机”，需把握严格的手术适应症！。

老年人中，患有颈动脉硬化狭窄的人很多，但其中大部分狭窄程度尚低，暂时不需要手术，只要保守治疗并随访即可。对于他们，如果随意放宽标准进行手术，会带来额外的手术风险，甚至可能导致严重并发症。

而那些病变严重、管腔重度狭窄的病人就不同了，除了实施基本治疗外，还需积极进行手术干预。那么，“良机”是何时、“标准”是多少呢。经过大量的临床研究和讨论，国内外学者已有共识，那就是无明显脑缺血症状、颈动脉狭窄程度大于70%，或有脑缺血症状、颈动脉狭窄程度大于50%的患者，应该接受手术治疗。

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