新冠肺炎抗疫期间的外科医生

近期新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）严重威胁到广大人民群众的身体健康，全国的医疗机构主要的工作都围绕着抗疫工作。大量的医务人员前往湖北支援，留守的力量主要在于防治本地的疫情。作者所在的上海市公共卫生临床中心作为上海定点新冠病人收治医院，更是举全院之力，汇集全市智慧守护着上海这座特大型城市的安全。无论是上海还是湖北，甚至全国，现阶段抗疫的主力军是各大医院的内科（尤其是呼吸科、感染科，相关的中医专业）、重症医学科医护人员，而作为曾经的医院主要力量，外科医生这个时候显得很“落寞”。疫情的原因，外科手术的开展和病人的收治受到了限制，加上现代医学学科分类的原因，外科医生在抗疫工作中并不是第一梯队。所以才有前段时间网上流传的段子“被边缘化的外科医生”。

疫情期间，新冠肺炎肯定是主角，但其它的疾病，尤其是外科疾病并不会因为新冠病毒的嚣张而退缩，市民仍然有治疗外科疾病的需求，包括简单的胆囊结石、疝气、良性肿瘤、外伤等，还有复杂的恶性肿瘤、心脑血管疾病等等。节前预约的手术及术后随访、治疗也是迫在眉睫。这些疾病有的如果不得到及时治疗将会严重威胁患者的健康和生命安全。同时在诊治过程中，如何防止院内病毒感染，甚至是已经确诊的新冠肺炎患者如何能及时完成相关外科疾病的治疗甚至是手术，这都是考验外科医生，考验医院管理者的重要工作。鉴于此，我将结合相关诊疗规范、外科疾病的特点、相关的管理规定，就新冠肺炎疫情期间外科医生的工作展开下几方面的探讨[1]。

一、新冠肺炎疫情期间如何区分外科疾病的紧急程度。

1、外科手术根据严重程度区分为急诊手术、限期手术、择期手术。其目的是要根据病情对患者生命和健康的威胁程度做手术时间的安排，急者重者先手术。因此在疫情期间，应该将急诊手术作为优先安排、必须安排的收治前提。择期手术患者给与合理的随访建议待疫情结束或医疗资源缓和后再予以安排。这两者相对好处理和安排，但限期手术患者需要具体分析处理。

2、限期手术患者相对特殊，手术不是争分夺秒，但也不能长时间观察等待。这当中包括一些急性症经保守治疗症状缓解的患者，也包括谈之色变的恶性肿瘤。前一类患者，医生应该要根据患者的恢复情况，相关检查指标来确定患者手术的最佳时机以及是否可以出院观察，若出院观察应向患者详细告知注意事项和服药方法，给与有效的联系方式，确保病情发生变化能及时与医院及医生取得联系。恶性肿瘤强调早诊断早治疗，但也要根据肿瘤的类型、分期以及具体的治疗方法来合理安排疫情期间的治疗策略。以作者主治的肝癌为例：1）如果是早期的小肝癌，肿瘤的倍增时间是180天，隔离2周时间再手术，肿瘤增长≤4%；等待1个月，肿瘤增长＜8%，通常不会失去手术机会，对术后的复发和生存率影响不大[2]。因此，此类患者如遇需要隔离、医院的医疗资源紧张或是不能排除新冠感染的风险，可以适当推后手术，并不影响治疗的效果。2）中期及部分晚期尚有手术条件的患者需要尽早安排手术，此时确保手术安全、明确有无新冠肺炎病毒感染是重点。我们需要对患者进行详细的流行病学资料收集，有感染风险或疫区接触史，首先应该隔离观察两周，按规定进行相关新冠检查，包括肺部CT，必要时请感控部门决定是否需要进行新冠肺炎病毒核酸检查。排除新冠肺炎病毒感染，隔离期结束，相关检查排除手术禁忌后，按常规开展手术。3）中晚期患者，若无新冠肺炎病毒感染风险者，除非病情需要，建议完成两周的观察，排除手术禁忌后开展手术。

二、新冠肺炎疫情期间如何合理的利用医疗资源更多帮助患者。

本次新冠肺炎疫情是新中国建国以来较为严重的一次疫情，举国上下万众一心，大量的医疗资源，包括医务人员投入到抗疫工作中。对其它疾病，包括外科疾病，需要合理的安排医疗资源，尽可能帮助患者解决就医困难[3]。外科医生需要从门急诊开始科学判断患者疾病的轻重缓急，按照第一部分提到的手术分级，合理安排患者就诊和住院治疗。上海是国内医疗的中心城市，大量的患者来自外地，疫情时值春节期间，部分患者是在年前预约年后来沪手术，此时的就诊成为困难。5G时代我们应该充分发挥网络的力量，通过远程会诊、远程医疗技术，为外地患者提供诊疗服务。一部分当地医院能完成的手术或诊疗措施，可以通过远程手段给予当地医院指导，确保患者能及时得到有效治疗。术后需要返沪复诊或后续治疗的患者，也可通过网络方式，与患者安排复诊计划，就近复查，结果通过线上解读；后续的化疗、介入等治疗，也可提供相应方案在当地医院就近治疗。

三、新冠肺炎疫情期间如何预防院内感染；

新冠肺炎疫情期间，医院是疾病传播的危险区域，防止院内感染（包括患者和医务人员的感染）成为防疫的重点。医院会开设发热门诊，重点排查相关患者。但是新冠肺炎有其特殊性，一般有2周的潜伏期，部分个案报道潜伏期会有所延长，并且部分患者无明显症状，或是以腹泻作为首发症状[1]。此时需要医院的每个环节都做好防疫工作。结合诊疗规范及国家和上海市卫健委相关规定，有几点建议与同行分享：1、医务人员应首先做好个人防护，外出戴口罩，勤洗手，每日尽量两点一线减少外出，合理安排作息时间，每日记录个人体温及各种不适症状；2、门诊采取预约制，门急诊诊室每次一个患者，诊疗期间佩戴口罩、护目镜、手套，仔细询问患者流行病学信息，排除潜在可能；3、病房有条件采取一人一室或隔床居住，保持病房通风，天气转暖，减少中央空调使用，减少家属陪护，陪护人员不超过一人，且固定。每日登记患者及家属的体温、腹泻等症状；有充分证据证明患者无危险接触史、无症状、胸部CT正常者可按计划手术；不能证明安全者，隔离两周无异常在进行手术；4、易感人群（老年、糖尿病、免疫抑制、恶性肿瘤等）门诊更应加强新冠病毒防疫措施。作者科室绝大部分患者为肝胆胰系统的恶性肿瘤，根据对1590例新冠肺炎患者的分析[4]，具有癌症病史的患者有更高的新冠病毒感染风险，且发生重症的风险和致死率更高。此类患者在门诊及住院期间应给与更多关注。5、若患者出现新冠肺炎可疑症状或影像学检查提示，应立即向医院新冠肺炎疫情防控工作领导小组（作者所在单位）或感控部门汇报，启动相关预案予以限制人员流动，核酸检查等排除感染风险或必要的隔离观察措施。

四、新冠肺炎疫情期间如何安全有效为新冠患者施行外科手术。

新冠肺炎患者也有可能合并外科疾病，甚至有施行外科手术的需要。作者所在医院为上海市定点收治单位，结合国家指南及相关外科诊疗规范，我院相关职能部门联合麻醉科和外科制定了针对此类患者处理预案，目的是确保患者及医务人员的安全。整个预案包括：1、术前会诊评估手术安全及麻醉、手术方案：多学科会诊评估手术的必要性、时机，麻醉及手术方式的选择，原则上采取全麻，尽量缩短手术时间，并且要评估麻醉及手术的安全性，是否会增加病毒播散风险；2、术前准备，包括常规准备、针对病毒防护的专用设备，患者接送设备，术中可能出现意外的救治和紧急处理设备；3、患者的接送，按照三级防护要求，护士、专科医生、工勤人员均穿戴防护用品，负压救护车或相关运送车辆在病房和手术室间完成转运，原则是确保转运过程中患者生命安全及不造成病毒播散；4、手术室和医务人员的防疫：按照三级防护原则，负压前室交接患者，重症患者开放进入负压手术室，轻症患者采用口罩防护进入负压手术室。医务人员按照规定在负压前室穿防护服，进入手术室后按照手术常规洗手消毒穿手术衣开展手术。术后手术室及器械严格消毒，尽量使用一次性器械，医疗废物分类后以黄色垃圾袋装盛并扎紧开口，袋上标记新冠手术废弃物，交付专门处置；医务人员除围手术期管理必须的外科医生外，其余医务人员充分消毒后由专车送至隔离观察楼，隔离观察两周。

新冠肺炎疫情来势汹汹，对国民健康及正常的经济生活产生了巨大的影响，但是随着有效组织管理和相应措施的实施，疫情一定能得到有效的控制。抗疫期间，虽然外科医生不是主力军，但面对疾病的复杂、疫情的严峻，我们仍然要提高警惕，在防疫的同时，还要合理有效的收治相关患者，确保疫情不扩散的同时也不耽误相关患者的诊治，践行我们从医的初心。

参考文献：

[1]国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)(EB/OL).2020-02-19。

[2]Schwartz M. A biomathematical approach to clinical tumor growth. Cancer，1961，14:1272-1294.

[3]国家卫建委办公厅。关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求的通知[EB/OL].2020-2-19。

[4]Xu Z, Shi L, Wang Y, et.al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome.LancetRespir Med, 2020.[Epub ahead of print].DOI:10.1016/S2213-2600(20)30076-X.