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医学科普

中国高尿酸血症与痛风小常识

发表者:李明霞 人已读

高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征,本指南对高尿酸血症的定义界值不分性别,无论男性还是女性,非同日两次血尿酸水平超过420umol/l,称之为高尿酸血症。 男性女性不再有不同的诊断切点。高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病。我国高尿酸血症的总体患病率为13.3%,痛风患病率为1.1%,已经成为据糖尿病之后又一常见的代谢性疾病。

建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式:包括控制体重,规律运动,限制酒精及高嘌呤,高果糖饮食的摄入,鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水,不推荐也不限制豆制品如豆腐的摄入。痛风是与生活方式相关的疾病,与长期高热量饮食和大量酒精摄入密切相关。体重增加是痛风发生的独立危险因素。体重下降,可显著地提高尿酸控制的达标率,降低痛风急性发作的频率。酒精摄入与痛风发病风险呈正相关。

建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终身关注血尿酸水平的影响因素,始终将血尿酸水平控制在理想范围:所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围,240~420umol/l,并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物。

建议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害,并定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症。告知患者高尿酸血症和痛风是一种慢性全身性疾病,可导致多个靶器官的损伤,可能影响预期寿命,应定期监测靶器官损害并及时处理相关合并症。高尿酸血症与痛风肾结石和慢性肾病有明确的因果关系;血尿酸升高是心脑血管疾病糖尿病等疾病的独立危险因素;通过降低尿酸可以延缓慢性肾功能不全的进展,显著的降低高血压患者的收缩压和舒张压水平。

一、关于痛风的诊断和高尿酸血症的临床分型。

1、痛风的诊断推荐仍是采用2015年ACR/EULAR的分类标准。(1B)

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上述标准总分≧8分即可诊断痛风。

2、无症状高尿酸血症患者,关节超声、双能ct或x线发现尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的诊断标准。近年来随着高频超声双能ct等影像检查手段的广泛应用,发现无症状高尿酸血症患者关节及周围组织可出现尿酸盐晶体沉积甚至骨侵蚀现象,提示无症状高尿酸血症和痛风是一个连续的病理过程,故根据上述表现诊断为亚临床痛风,并启动相应的治疗。

2015年ACR/EULAR共同推出新版痛风分类标准,将至少发生一次关节肿胀,疼痛或触痛,作为诊断流程准入的必要条件。在关节或滑膜液中发现尿酸钠结晶或出现痛风时,作为确诊的充分条件。若不符合此项充分条件,则依据临床症状体征实验室及影像学检查结果累计赋分≧8分可临床诊断痛风。

3、建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数(FEUA),进行高尿酸血症的临床分型。(2B) 明确提出高尿酸血症的临床分析方法。

建议高尿酸血症的分型应根据UUE(24小时尿尿酸排泄量)和FEUA(肾脏尿酸排泄分数)综合判定。可分为a 肾脏排泄不良型 b 肾脏负荷过多型 c 混合型 d 其他型。由于该建议充分考虑了低嘌呤饮食状态下24小时肾脏尿酸排泄总量和肾脏尿酸排泄率两个指标,分型更加准确,故本指南参照上述方法,对高尿酸血症进行临床分型。

二、无症状高尿酸血症患者,其实降尿酸药物治疗的时机和控制目标

建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时,其实降尿酸药物治疗。 1、血尿酸水平≧540umol/l或血尿酸水平≧480umol/l,且有下列合并症之一,高血压,脂代谢异常,糖尿病,肥胖,脑卒中,冠心病,心功能不全,尿酸性肾石病,肾功能损害(CKD2期)(2B) 2、无合并症者建议血尿酸控制在<420umol/l,伴合并症时建议控制在<360umol/l(2C)

血尿酸每增加60umol/l,高血压发病相对风险增加1.4倍,新发糖尿病的风险增加17%,冠心病死亡风险增加12%。在临床工作当中可以作为健康宣教内容告诉患者,可以让他们更形象的来认识到高尿酸血症的危害。

三、痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标。

1、痛风患者建议血尿酸≧480umol/l时开始降尿酸药物治疗。(2C)

2、血尿酸≧420umol/l且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗:痛风发作次数≧2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁(2B)

3、建议痛风急性发作完全缓解后,2~4周开始降尿酸药物治疗,正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者,不建议停用降尿酸药物(2B)

4、建议痛风患者控制血尿酸<360umol/l,合并上述情况之一时,控制血尿酸水平<300umol/l(2B),不建议将血尿酸长期控制在<180umol/l(2B)

四、高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择

1、选择降尿酸药物时,应综合考虑药物的适应症、禁忌症和高尿酸血症的分型。推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药。(1B)2、推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。(1B)

3、单药足量、足疗程治疗,血尿酸仍未达标的患者,可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物,不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(1C)

别嘌醇是第1个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂,具有良好降尿酸效果,尤其适用于尿酸生成增多型的患者。建议从小剂量起始,并根据肾功能调整起始剂量、增量以及最大量。 在中国人群中使用应特别关注别嘌醇的超敏反应。一旦发生,致死率高达30%。别嘌醇超敏反应的发生与HLA_B5801存在明显相关性,汉族人群携带该基因型的频率为10%~20%,因此使用前要做该基因检测。

非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂有良好的降尿酸效果,尤其适用于慢性肾功能不全患者。使用中注意潜在的心血管风险。起始剂量为每天20毫克,2~4周后血尿酸水平仍未达标,可增加至每天40毫克,最大剂量为每天80毫克,但合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用,密切关注心血管事件。

苯溴马隆通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1,抑制肾小管尿酸重吸收,以促进尿酸排泄,特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者。服用苯溴马龙应注意大量饮水及碱化尿液,建议起始剂量为每天25毫克,2~4周后血尿酸水平仍未达标,可增加至每天50毫克,最大量为每天100毫克,使用中密切监测肝功能,在合并慢性肝病患者中应谨慎使用。

五、高尿酸血症与痛风患者简化尿液的方法和控制目标

1、建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿ph值<6.0,尤其是正在服用促尿酸排泄药物时,定期监测晨尿ph值(2C),可应用简易尿PH仪自行监测(2C)。

2、Ph值<6.0时,建议服用枸橼酸制剂,碳酸氢钠简化尿液,使晨尿ph值维持在6.2~6.9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解(2C)

碳酸氢钠,适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者剂量,0.5~1.0每天三次口服,不良反应主要为,胀气,胃肠道不适,长期应用需警惕血钠升高及高血压,血中碳酸氢根浓度>26mmol/l,将增加心力衰竭的风险,<22mmol/l,则增加肾脏疾病的风险,因此在使用碳酸氢钠简化尿液过程中,血中碳酸氢根的浓度维持在22~26mmol/l。

枸橼酸盐制剂主要用于尿酸性肾结石,胱氨酸结石及枸橼酸尿患者。使用剂量主要根据尿ph值决定,一般用量,每天9~10克疗程2~3个月,第1次使用前需检查肾功能和电解质,当与保钾利尿剂,ACEI降压药 非甾体类抗炎药联用时,易引起高钾血症,注意监测。禁用于急慢性肾功能衰竭,严重酸碱平衡失调,慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。

六、痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗

1、痛风急性发作期推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药,(足量短疗程),对上述药物不耐受,疗效不佳或存在禁忌的患者,推荐全身应用糖皮质激素(1B)

急性痛风发作时,秋水仙碱首剂1mg,1小时后追加0.5mg,12小时后改为0.5mg qd或bid。 NSAID,也是痛风急性期一线用药,建议早期足量服用。首选起效快,胃肠道不良反应少的药物。老龄肾功能不全,既往有消化道溃疡出血穿孔的患者应慎用。对于需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者,建议优先考虑选择性COX_2抑制剂(塞来昔布)与阿司匹林联用。 所有NSAID均可能导致肾脏缺血诱发和加重急慢性肾功能不全。 糖皮质激素在痛风急性发作期镇痛效果与NSAID相似,但能更好的缓解关节活动痛。为防止激素滥用及反复使用增加痛风时的发生率,建议将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物,仅当痛风急性发作,累积多关节大关节或合并全身症状时,才推荐全身应用糖皮质激素治疗,建议口服强地松,每天每公斤体重0.5毫克,3~5天停药。 当痛风急性发作累积1~2个大关节时,建议有条件者可抽吸关节液后行关节腔糖皮质激素治疗。

对于严重的急性痛风发作(疼痛VAS≧7分)、多关节炎或累积≧两个大关节者,建议使用两种或以上镇痛药治疗,包括秋水仙碱与NSAID,秋水仙碱与口服糖皮质激素联合使用以及关节腔糖皮质激素注射与其他任何形式的组合。

七、痛风患者降尿酸药物治疗,初期预防痛风发作措施。

1、痛风患者降尿酸治疗初期,推荐首选小剂量(0.5~1mg/d)秋水仙碱预防痛风发作,至少维持3~6个月。(1A)

2、对于肾功能不全患者,建议根据eGFR调整秋水仙碱的用量。(2B)

3、不能耐受秋水仙碱的患者建议小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素(强的松≤10mg/d)预防发作,至少维持3~6个月(2B)

4、建议小剂量起始降尿酸药物,缓慢加量,以避免或减少痛风发作(2B)

痛风患者开始服用降尿酸药物后,由于血尿酸水平的波动,可引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解,导致痛风性关节炎反复发作。

eGFR35~59时,秋水仙碱最大用量是0.5mg/d;eGFR10~34时,秋水仙碱最大用量0.5mg/隔日 eGFR<10时 秋水仙碱禁用。

对秋水仙碱不耐受的患者,国内外指南均推荐使用小剂量NSAID,作为预防痛风发作的二线药物,药物剂量和疗程与药物的不良反应相关,大量研究资料显示选择性COS_2制剂长期使用胃肠道副作用明显小于非选择性NSAID,但目前尚无证据支持,预防痛风发作首选选择性COX_2抑制剂。

小剂量糖皮质激素可明显降低痛风发作频率,疗效与NSAID相当,但略低于秋水仙碱。

NSAID和糖皮质激素长期使用时,需同时口服胃黏膜保护剂。此外应密切关注心血管安全性、肝肾毒性、胃肠道反应及骨质疏松等药物不良反应。

八、难治性痛风的定义和治疗原则。

1、难治性痛风是指具备以下三条中至少一条。① 单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程,但血尿酸仍≧360umol/l;② 接受规范化治疗,痛风仍发作≧2次/年;③ 存在多发性和(或)进展性痛风石(2C)

2、治疗方面建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风的降尿酸治疗(2B)

3、疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者,可考虑使用白细胞介素1(IL_1),或肿瘤坏死因子α(TNF_α)拮抗剂(2C)

4、如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量时,可考虑手术治疗(2C)

难治性痛风的治疗原则主要包括两点,降低血尿酸水平和改善临床症状。

九、高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择。

高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者,推荐根据慢性肾脏疾病分期,个体化选择降尿酸药物及剂量(1C);建议eGFR<30时降尿酸药物优先考虑非布司他(2C)

别嘌醇进入体内后,在肝脏代谢位有活性的羟嘌呤醇,全部经肾脏排出体外,肾功能不全时易在体内蓄积,增加药物中毒风险。eGFR≧60时,别嘌醇起始剂量100mg/d,2~4周增加100mg/d,最大剂量800mg/d;eGFR15~59时,起始剂量50mg/d,每4周增加50mg/d,最大剂量200mg/d;eGFR<15时禁用别嘌醇。

非布司他口服后,主要在肝脏代谢,经肾脏和肠道双通道排泄,与其他降尿酸药物相比,其降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳。对CKD4-5期患者,非布司他起始剂量20mg/d,最大剂量40mg/d。

十、高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择。

1、高尿酸血症与痛风患者合并高血压时,建议降压药物首选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂。(2C),不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗。(1C)

2、合并高三酰甘油血症时,调脂药物建议首选菲诺贝特。

3、合并高胆固醇血症时调脂药物建议首选阿托伐他汀钙。(2B)

4、合并糖尿病时,建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物,次选不升高血尿酸的药物。(2C)

氯沙坦和二氢吡啶类钙通道阻滞剂,如氨氯地平,长效钙通道阻滞剂如西尼地平,在降压的同时兼有降尿酸作用。

目前已明确具有降尿酸作用的降糖药物主要有α_糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、DPP_4抑制剂、SGLT_2抑制剂和二甲双胍等。GLP_1受体激动剂 利拉鲁肽和艾塞那肽均不影响血尿酸水平,但艾塞那肽,可增加24小时尿酸排泄量和排泄分数,并改善尿PH。胰岛素通过激活URAT1,促进肾近端小管尿酸重吸收痛风合并糖尿病患者胰岛素治疗后血尿酸水平平均升高75umol/l。


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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2020-03-20