浅谈胰岛素自身免疫综合征（IAS）

胰岛素自身免疫综合征（IAS）是由血中非外源性胰岛素诱导的胰岛素自身抗体及高浓度免疫活性胰岛素所致的自发性低血糖症。

1970 年，HIRATA首次报道了由胰岛素结合自身抗体 引起的 1 例严重低血糖症，称为胰岛素自身免疫综合征(IAS)， 现也可称为自身免疫性低血糖(AIH)。经典的 IAS 诊断依据 为无外源性胰岛素应用，自发性的严重低血糖，高胰岛素水平， 胰岛素自身抗体阳性，同时排除胰岛素瘤及其他原因所致的低血糖。

随着对该疾病研究不断地深入，我们发现一些 糖尿病患者长期应用胰岛素后也导致 IAS，这与经典的 IAS 诊 断不符，国内学者称之为自身免疫综合征EIAS

IAS被列为继胰岛素瘤和胰腺外巨大肿瘤之后引起自发性低血糖的第三大原因。很容易被漏诊和误诊。

化学结构中含有巯基( -SH) 的药物是导致IAS 发病的主要诱因之一。这类药物包括他巴唑、巯基丙酮、谷胱甘肽、青霉胺、ACEI如巯甲丙脯酸、金黄色硫葡萄糖、硝酸酯类药物等。

多数学者认为巯基( - SH) 与胰岛素的S-S 键相互作用,使内源性胰岛素发生变构,触发免疫反应而产生IAA。IAA 的出现是IAS 发病的关键。但这种变构是可逆的,一旦停用此类药物,胰岛素抗原抗体逐渐消失,低血糖可自然缓解。

应用外源性胰岛素后 EIAS 或 IAS 患者均可见 IAA 呈阳性反应，但两者仍有不同，前者产生的抗体亲和力高， 不易解离，滴度低，并且随着时间逐渐减少，所以低血糖不会反复出现。但在实际临床中，一些抗体检测结果为阴性并不排除 EIAS 诊断。

低血糖原因可能是体内产生的胰岛素自身抗体与胰岛素的结合是可逆的,只是扩大了胰岛素的“储存池”,即胰岛素总量增加,游离胰岛素含量正常,当胰岛素与抗体大量解离时,则产生低血糖症状。同时存在胰岛细胞增生、肥大,低血糖对胰岛细胞分泌胰岛素的反馈抑制作用减弱,致使血糖低于正常时仍有内源性胰岛素分泌,这部分病人多病情严重,需要手术切除部分胰腺。

IAS 以反复发作的严重低血糖为主要临床特征。开始以头痛、焦虑、饥饿感等副交感神经兴奋的症状为主,进而血糖降低,表现出汗、震颤、心悸、乏力、皮肤苍白等交感神经兴奋症状,若血糖进一步下降,可导致低血糖休克或昏迷。

患者发病时血糖均< 2. 8mmol/ L ,进食或静脉输注葡萄糖水后上述症状很快缓解,符合Whipper 三联征。

多数患者表现为夜间或清晨反复发作的空腹或餐后反应性低血糖,类似于胰岛素瘤容易误诊。也有部分患者出现低血糖的时间不规律,尤其病程较长、年龄较大者,可表现为无症状性低血糖,以昏迷为首发症状,具有潜在的生命危险。

OGTT 试验及延时试验可诱发低血糖,多在空腹和3h 以后出现;餐后1h、2h 血糖多升高,可达糖耐量减低甚至糖尿病水平,容易误诊为轻型糖尿病。同时放射免疫法测定血浆胰岛素和C 肽水平均明显高于正常,容易误诊为胰岛素瘤。

IAS的诊断: ①未使用外源胰岛素和降血糖药物而反复出现自发性低血糖； ②血液中免疫活性胰岛素或(和) C 肽水平升高， 但需要注意IAS 可导致胰岛素的放射免疫法测定呈假阴性表现； ③胰岛素自身免疫性抗体( IAA) 滴度明显升高； ④排除其他原因低血糖（注意与胰岛素瘤和轻型糖尿病相鉴别）。

EIAS的诊断:①糖尿病患者使用外源性胰岛素，反复夜间及凌晨低血糖，餐后表现为正常或较高血糖水平。 ②胰岛素和C肽“分离现象”。 ③胰岛素自身免疫性抗体( IAA) 滴度明显升高； 排除其他原因低血糖。

EIAS、IAS治疗目的主要是消除胰岛素自身抗体,纠正并预防低血糖发作。

IAS病人宜进低碳水化合物饮食，少食多餐以避免低血糖反应发作。患者均需改变饮食习惯，少食多餐，避免高糖摄入刺激内源性胰岛素的释放，适量高蛋白饮食，提高机体自身免疫力。

在控制饮食的同时联合阿卡波糖等口服药，口服药物中阿卡波糖能够使机体延长碳水化合物的吸收，避免刺激内源性胰岛素进一步释放，同时又可以延长食物吸收入血的时间从而起到消峰去谷的作用。血浆置换可使IAA减少，低血糖得到缓解，不作为常规的治疗方法。

低血糖反应发作时采取急救措施 依据症状轻重可进食糖类或静点高渗葡萄糖以免低血糖造成永久性脑损伤。存在胰岛细胞增生、肥大,这部分病人多病情严重,需要手术切除部分胰腺。

IAS的病程呈自限性，预后一般良好。大约82%的病人不经任何治疗而获自然缓解。低血糖发作频率逐渐减少，多数在一年内消失 。虽然IAS 患病率低,但病情严重,在临床工作中遇到自发性低血糖患者应注意与该病相鉴别,减少因误诊和漏诊给患者带来的不必要损失。EIAS在胰岛素应用期间出现低血糖或血糖波动较大时，往往认为是胰岛素剂量过大或剂型不符引起，从而造成误诊。对于长期使用胰岛素后通过调整剂量或剂型后低血糖症状仍不能被纠正，或出现血糖波动较大时，应考虑到EIAS的诊断，建议查 IAA 抗体，以及 OGTT、胰岛素和 C 肽释放试验，避免漏诊或治疗不当。