《内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识（2018版）》解读

随着内镜微创技术的不断改进和提高，内镜微创保胆手术（CGPS）日趋成熟，已成为治疗胆囊良性疾病（胆囊结石、胆囊良性息肉）的手术方式之一。中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会制定了《内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识（2018版）》，并于2019年10月发布实施。今解读如下：

一手术指征

无症状胆囊结石或胆囊结石伴慢性胆囊炎

建议：对于有典型胆道症状且无保胆手术禁忌的胆囊结石患者，建议行CGPC。对于无症状胆囊结石，患者如果有手术意愿，也可以行CGPC。无症状胆囊结石伴有上述危险因素者，建议限期行CGPC。

胆囊结石伴急性胆囊炎

建议：胆囊结石伴急性胆囊炎患者，经临床综合评估，认为保守治疗可控制炎症进展者，建议给予严格的饮食控制，并早期给予消炎利胆治疗。中成药胆宁片在消炎利胆治疗方面起重要作用，其疗效优于熊去氧胆酸。症状控制2~ 4周后复查B超，若符合保胆手术的要求，即可行CGPC。

建议：胆囊结石伴急性胆囊炎保守治疗无效者，可根据实际情况选择胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术，以后择期酌情行CGPC或经窦道取石。急性胆囊炎直接行CGPC有较大风险，须谨慎选择，不建议作为常规手术方案。

合并胆总管结石或肝内胆管结石

建议：胆囊结石合并肝内、外胆管结石不是CGPC的禁忌，根据患者实际情况选择合适的治疗方案，仍可以保留胆囊。

二术前准备

建议1：所有拟行CGPS的患者必须进行肝胆B超检查。

胆囊结石患者，推荐行磁共振胆胰管水成像（MRCP）及肝胆囊显像（ECT）检查。胆囊息肉患者，若B超已明确诊断，且未发现恶性或可疑恶性病变，无需进一步行MRCP、CT及ECT检查。

建议2：ECT及B超下胆囊收缩率测定可从不同方面评估胆囊功能。而ECT相比B超更具优势，建议有条件的单位采用ECT，胆囊收缩试验存在诱发胆绞痛的可能，建议谨慎选择。

三手术操作规范和技巧

内镜微创保胆手术的原则

CGPS术中胆道镜检查一定要充分，覆盖胆囊内所有区域，力求一次性取净结石；CGPS术中应常规按一定顺序检查全部胆囊壁，正确处理胆囊壁病变（如壁间结石，合并胆囊息肉等）；保证胆囊管的通畅是CGPS的另一重要原则，术中应综合应用胆道镜下的各种操作技巧，取净结石，对于胆囊管炎症狭窄、闭塞者，建议切除胆囊。

内镜微创保胆手术操作技巧

建议1：熟练、精准的胆道镜技术是CGPS的基础，在开展CGPS之前，术者必须能够精准操作胆道镜，做到镜下观察无死角，熟练掌握镜下的各种操作，包括冲洗、吸引、套取、碎石、活检、止血、刮除、加压和切开等。

建议2：CGPS术中胆囊管探查应力求达到Ⅰ级标准。对于胆囊多发细碎结石，至少应达到Ⅱ级标准。其他情况至少应达到Ⅲ级标准。

Ⅰ级标准（金标准）

胆道镜或超细胆道镜通过胆囊管全程到达胆总管。达到Ⅰ级标准，胆囊管结石残留的概率几乎为零。

Ⅱ级标准：胆道镜下取石网或超细胆道镜下导丝可通过胆囊管到达胆总管；或术中B超证实无残余胆囊管结石。

Ⅲ级标准：取石网或导丝未能通过胆囊管，但胆道镜下可见胆汁流入胆囊内，回吸胆囊管无结石细小碎屑流入，胆道镜注水可通畅流入胆囊管；或术中造影证实胆囊管通畅。

建议3：CGPS术中胆道镜操作应尽量轻柔，减轻对胆囊黏膜的损伤，应做到充分止血后才能结束手术。

四术后处理

建议：CGPC术后应用牛磺酸熊去氧胆酸胶囊或中成药胆宁片至少6个月，可有效降低胆囊结石复发率。胆宁片的应用有助于术后胆囊炎症水肿的消退及胆囊功能的恢复。