肾囊肿及肾囊性疾病的诊疗

左肾下极偏腹侧囊肿（经腹入路 术者：徐峰）

肾囊肿及肾囊性疾病原因比较复杂，这使得当前全球范围内，对因治疗仍难以实现。但多囊肾常染色体显性遗传患者，在孩子出生前，可尝试通过基因敲除来治疗，预防子代继续出现该病。

究其可能的病因：感染源性、肿瘤性、创伤性、遗传学、梗阻性等均可引起肾脏囊性病变，不同病变类型，发生的机理不一。

其中肾囊肿的发病率最高，50岁以上人群，发病率可达到50%以上，不少患者还呈现出肾多发囊肿。

腹腔镜肾囊肿表现（腹膜后入路，术者：徐峰）

那肾囊肿如何治疗呢？要想获得精确的治疗，首先得从以下几个方面来分析这种疾病：

第一、肾囊性疾病最重要的是定性，即判断它的良恶性。目前而言，比较好用的评价系统为Bosniak分级系统，感兴趣的可以深入了解一下，不感兴趣者可以跳过继续往下浏览。

肾囊肿伴分隔

分隔囊肿去顶后肾面观（肾实质受囊肿压迫萎缩）

第二、定性的第二层境界是明确诊断，这就要求在排除其它疾病的基础上做出确定性的诊断，能做到这一步相对比较困难，基于肾囊性病变的复杂性，一些全国顶尖的医学中心也时常有判断失误的情况。

其中最容易误诊的是肾盏憩室，

先来一张超典型的肾盏憩室的增强CT图片，上图可见造影剂进入到肾盏憩室内，囊肿不会有造影剂进入。

这个青年男性患者CT报了肾囊肿，本人接诊时一看像肾盏憩室，给他做了诊断性经皮穿刺，核实为肾盏憩室。

这是这个病人抽出来的囊液，棕褐色，颜色很深，区别于肾囊肿淡黄色清亮囊液。术者：徐峰

为了最大化避免这种失误，我们除了术前常规采取泌尿系增强CT来鉴别，仔细阅片之外，术前、术中，我们还会常规采取经皮穿刺或腹腔镜下肾囊肿穿刺来协助鉴别，截止目前，本人这边尚无一例出现误诊情况。

技术亮点一：术前难以定性者，采取无水酒精蛋白定性实验，囊液变成乳白色，提示肾囊肿可能性大，可以继续行腹腔镜肾囊肿开窗术。

技术亮点二：不能除外肾盏憩室，我们使用可视肾镜进一步核实。术者：徐峰

技术亮点三：腹腔镜下再穿刺抽液，蛋白定性核实，图示我们腹腔镜术中用细针穿刺囊腔。这是一个肾多发囊肿患者，表面囊肿已经开过窗，深部囊肿需鉴别肾盏憩室或肾脏集合系统，所以采取腹腔镜下细针穿刺术（腹膜后入路，术者：徐峰）。

经腹腹腔镜术中，肾囊肿开窗前细针穿刺抽液蛋白定性实验。术者：徐峰

我们腹腔镜下抽取的囊液

抽取囊液注入无水酒精后，淡黄色清亮囊液变成乳白色悬浊液，蛋白定性实验阳性，核实为肾囊肿。

重复肾积水，不能行腹腔镜开窗。否则，术后会出现尿瘘。

高密度囊肿，增强CT有时鉴别困难，B超能更好的鉴别。

44岁年女性，糖尿病、肥胖、中度贫血，左肾下极脓肿，反复高热，最高39.8℃。

经皮穿刺抽脓+脓腔置管引流，引流出乳白色粘稠脓液。术者：徐峰

注射器抽出乳白色粘稠的脓液。

左肾萎缩，上图为本人主刀腹腔镜左肾切除术。

CT看上去像个囊肿，实则右侧肾萎缩，我们行腹腔右侧萎缩肾切除术（术者：徐峰）。

腹腔镜切除的右侧萎缩肾。

囊性肾癌-肾恶性肿瘤，腹腔镜肾部分切除术后切开标本

厚壁囊肿，不是囊性肾癌

治疗时机：如果是不能除外是恶性肿瘤，如Bosniak III-IV，无论囊肿大小，需尽早手术，手术方式依据囊肿大小、位置以及肾脏基础状况而定，一般可选择腹腔镜肾部分切除术或肾癌根治术。

囊性肾癌-恶性肿瘤 腹腔镜肾部分切除术

如果明确是肾囊肿，直径＆＃62;5cm或＆＃62;4cm有腰疼等症状时需尽早采取手术治疗。这里说说为什么要尽早治疗，这是因为随着囊肿不断增大，受压那部分健康的肾组织会萎缩（类似于囊肿会“吃掉”部分肾脏），即使后期采取手术治疗，萎缩的那部分肾组织回不来，开窗术后残存的肾上会出现一个“火山口”。

肾囊肿去顶减压（开窗）之前

开窗之后（已吸尽囊液）

去除囊皮之后：“火山口”效应

视角：俯视，可见肾被囊肿“吃空”，连深部肾动脉都裸露出来。

生活中，这种现象类似于吃饼干，我们可以把肾脏想象成一个肾形的饼干，我们张口咬下去得越多，剩下的就越少，咬过的饼干形状也就是术后残存肾脏的形状。如果囊肿位于肾脏上极、“火山口”开口方向冲上（类似于直立的碗），术后影像学还可能看到积液，这是因为凹陷的空间像一个蓄水池，会囤积一部分囊液，满了以后会溢出到周边，被周边组织吸收，这种情况肾脏不承受压力，也就不会继续萎缩。而中下极的囊肿开窗后，“火山口”开口方向像侧着或倒着的碗，里面存不住囊液，术后影像学也就不会发现有积液。

那肾囊肿手术有哪些？我们该如何选择呢？目前肾囊肿的主流手术有腹腔镜肾囊肿开窗术（或去顶减压术）和经皮肾囊肿穿刺+硬化剂注射术，

腹腔镜手术相当于拿刀削去半个西瓜，当然削去的不是肾组织，而是囊皮，不会损伤肾脏，剩下贴合在肾脏表面半球形的囊皮依然具有分泌囊液的功能，腹腔镜开窗术后，囊液会通过大大的开口（类似于西瓜从中间劈开的切面一样）流到周边，被肾脏周边组织吸收，这样就不会继续压迫肾脏了。腹腔镜同时还能处理多发囊肿或双肾囊肿，

双肾囊肿，右肾多发囊肿

左肾下极囊肿

腹腔镜术中，右肾囊肿，已经开窗去顶，类似“火山口”

这是双肾囊肿的这个患者，我给她做了经腹入路双侧肾囊肿开窗，患者实在太胖，手术难度较大，手术进展很顺利。

不同部位囊肿手术时间和难度不一，像这样的囊肿，我们大约10-15分钟就能做完（70多岁老年男性）。

这是上面CT那个病人的另一个小囊肿。

同样在一个人肾上的两个囊肿，因肾周脂肪皂化，脂肪很难从肾上剔除，而且肾周脂肪囊很厚，找小囊肿很难，大约耗费了30分钟。

像这样的囊肿做腹腔镜大约10-15分钟（50多岁女性）

术中看到囊肿的样子。

但是这个病人的另一个囊肿位于肾门，被肾周大血管（肾动脉、肾静脉、下腔静脉）包绕，手术难度和风险就会明显增加，相当于做腹腔镜肾切除手术了。

我们能看到肾周的血管，白色长条形就是肾动脉，囊肿已经在腹腔镜下去了顶，大约耗费25-30分钟。

具有一定优势，效果确切，建议无腹腔镜手术禁忌者，首选腹腔镜。而经皮肾囊肿穿刺+硬化剂注射术，相当于往椰子（比喻囊肿）上扎了一根吸管，开口很小，虽然能把囊液抽掉，还能注射抽吸无水酒精（硬化剂），但不能让腔面有分泌功能的组织完全萎缩，而针眼大小的开口，很快就会堵上，这种术式复发率相对较高，但这种方式也有它优势，它可以在局麻下反复进行，即使80-100岁的高龄也能穿刺。适合那些不能耐受麻醉或害怕全麻手术的患者，以及想快速解决问题的患者（日间手术就能进行）。

正常囊肿为淡黄色清亮囊液，术者：徐峰

抽取囊液后，注入无水酒精抽吸，囊液变成乳白色。

但有些囊肿位置很深，周边有脏器遮挡，这种情况下经皮穿刺就无法进行，如右肾上极偏腹侧的囊肿，腹腔镜手术风险也相对较高，需要游离十二指肠和下腔静脉（下半身最粗的静脉）。

这是其中一例右肾上极偏腹侧囊肿，经腹手术（本人主刀）。

随着技术的进步，衍生出其它几种术式，如经尿道输尿管软镜肾囊肿内开窗术。

经皮肾囊肿电切术、经皮肾囊肿激光切除术（我这里都开展）、介入栓塞术（介入中心）。

肾囊肿术后会不会复发？答案是肯定的，跟采取手术方式有关。如果是采取了经皮肾囊肿穿刺的方式，类似于往椰子里面扎一根吸管，吸完椰汁之后，外壳还是留着的，针扎的小眼很快也会闭上，虽然抽取了囊液，还打了无水酒精或硬化剂破坏部分囊腔腔面有分泌功能的囊壁，但不一定完全，相比腹腔镜而言，复发率相对较高。所以身体状态较好者，建议选择腹腔镜肾囊肿开窗术（即去顶减压术），相当于拿刀削掉了半个西瓜，囊肿的开口开得大大的，不容易闭合，术后复发率较低。

被囊肿“吃掉”的肾脏，肾脏凹陷了一块，形成了“火山口”，囊肿越大，位置越深，肾脏空缺部分空间也就越大，损失的肾脏也就越多。

需要注意的是靠腹侧的囊肿，开窗术后，腹膜会盖在囊肿开口表面，粘连后有可能再次形成闭合的死腔，导致复发，所以腹侧的囊肿我们常规会夹几个夹子（hem-o-lock）外翻囊肿，同时往囊肿腔内塞几块脂肪，避免囊肿再次闭合，减少复发率。

尽管我们想尽一切办法预防囊肿复发，但别忘了，肾囊肿的原因不清楚，所有的治疗只是对症治疗，做完一个部位的囊肿，肾脏其它部位依然会长囊肿（这叫新发，不叫复发）。

一、囊性肾癌：因其是恶性肿瘤，根据大小及位置可以选择腹腔镜肾部分切或腹腔镜肾癌根治术。

二、肾盏憩室（请参照本人发表“肾盏憩室”专题文章）：对于较小的肾盏憩室，且无症状，首选定期复查。4cm以上有症状或5cm以上的肾盏憩室，可选择输尿管软镜下盏颈切开或球囊扩张术、经皮肾镜肾盏憩室粘膜电灼术、双镜联合手术，以及腹腔镜或机器人肾盏憩室切除术。

肾盏憩室，该例患者采取了经皮肾镜下囊肿电灼术。

三、肾脓肿：经皮肾脓肿穿刺+有效抗炎治疗。

四、肾萎缩-肾脏重度积水，即无功能肾，腹腔镜肾切除术。

五、重复肾积水：没有症状、没有肾功能损害，定期复查。否则，腹腔镜或达芬奇机器人重复肾切除。

六、高密度囊肿：5cm以内定期复查，否认腹腔镜肾囊肿开窗术。

七、多囊肾：间断在局麻下经皮肾囊肿穿刺抽吸+硬化剂抽吸术，部分患者可做腹腔镜肾多发囊肿开窗，或肾移植术 ，未出生的小孩可选择多囊肾基因敲除。

想了解更多科普信息，请扫码查阅（上图，右下角）

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