泪总管探通治疗急性泪囊炎的临床应用

乔玉春 王智霞

（张家口第四医院，河北 张家口 075000）

泪道阻塞性疾病(lacrmial duct obstruction diseases,LDOD)是眼科的常见病和多发病,其主要症状为溢泪,易发展为急慢性泪囊炎,给患者日常生活带来很大影响。急性泪囊炎作为眼部的感染灶可向眼球及眶内蔓延,造成不良后果,且常作为内眼手术的禁忌证。急性泪囊炎临床常规的治疗方法为全身与局部抗生素应用控制感染，如果感染不能控制则在泪囊表面皮肤切开减压、排脓，放置引流条，每日换药至干净，尽快控制感染。我院通过科学的分析急性泪囊炎的发病机理，在泪囊脓肿穿孔之前，及时应用泪总管探通技术，从上下泪小点引流脓液，抗生素冲洗脓腔，从而使患者的皮肤不致穿孔溃烂，迅速控制炎症，从而给患者行常规的泪囊鼻腔吻合（Dcr）或内窥镜下的鼻腔泪囊吻合（NesDcr）提供良好的条件，使患者的泪囊部皮肤不会由于脓肿穿孔溃烂或炎症瘢痕愈合形成而影响外观。自2003年11月我院开着该项技术，至2007年11月共对80例急性泪囊炎患者（80只眼）实施了泪总管探通加抗生素冲洗术，取得了较好的效果，现报告如下：

【关键词】 泪总管探通 急性泪囊炎

1资料与方法

1.1一般资料 选择我院2003年11月～2007年11月就诊的急性泪囊炎未形成泪囊脓漏的患者80例（80只眼）。其中男性8人，女性72人，年龄9～70岁，平均39岁。全部住院治疗。其中68例为首次发作（占85%），12例为多次反复发作（占15%）。

1.2材料 眼科常规泪道探通针、泪点扩张器、冲洗针头等

1.3 诊断标准 （1）常有慢性泪囊炎病史。 (2)以泪囊为中心，局部红、肿、热、痛，急性泪囊炎肿胀可蔓延到眼睑、鼻根部及本侧颊部。 (3)耳前及颌下淋巴管肿大及压痛。 (4)患眼有异物感和有结膜炎的热感。 (5)可有体温升高、白细胞增多等全身表现。 (6)患眼内眦以下泪囊区有红肿及压痛。

1.4 方法

1.4.1 术前准备 除了全身及局部用了抗生素外，建议术前行眼眶CT了解泪囊区情况，特别是有无实质性占位，副鼻窦有无炎症，是否需五官科协助处理，以决定进一步治疗方案。

1.4.2 手术方法及术后处理 患者端坐位，背侧设置一蛇皮灯照明，术前患眼皮肤75%酒精消毒。用5号半针头注射2%利多卡因3 ml于患侧内眦皮下或行筛前麻醉。用泪道扩张器扩大患侧上下泪小点，用0.8～0.9 mm探针分别探通上下泪道，注意不要形成假道，直到泪囊脓肿有大量脓性物引流出为止，泪囊脓肿周围轻轻充分挤压直至脓性物排出干净。用5 ml生理盐水冲洗泪道，若有脓液，反复冲洗干净为止。换用妥布霉素加用少量地塞米松冲洗泪囊，术后泪囊内保存少量抗生素冲洗液，全身及局部给予大剂量广谱抗生素，包括针对需氧及厌氧细菌菌。第二天患者泪囊区红肿减轻，予泪囊抗生素灌洗，局部热敷按摩，每日灌洗一次，至泪囊区无红肿。根据患者要求及泪道情况可选择性实施常规鼻腔泪囊吻合术、内窥镜鼻腔泪囊吻合术、泪道探通硅胶管逆行插管术^[1-3]。

1.4.3 术中并发症处理方法 大部分患者由于内眦泪囊区高度充血水肿、局部组织松脆易破，会出现上下泪小管进入不顺畅，从而导致假道形成，所以需要有丰富泪道探通经验的术者操作。我们的经验是首先经上泪小管探通，如果假道形成处理后可以行下泪小管探通，如果成功也不影响术后效果。如果上下泪小管都形成假道，则需要即刻停止该操作，改用泪囊切开引流^[4]。

2结果

所有80例患者除一例因为假道形成，而行泪囊切开引流术外，其余79例患者均在三天内迅速控制急性感染，皮肤未发生穿孔破溃。7-10天泪囊区皮肤均恢复到正常皮肤颜色及厚度。

3讨论

1) 急性泪囊炎系眼科一种常见病和多发病，在边远地区尤为多见，女性患者好发。以往由于治疗不及时，许多青年男女性患者都做了破坏性手术即泪囊切开引流术。我们此项操作选择病程时机非常重要，一定要在泪囊脓肿穿孔破溃之前，如果皮肤已破溃，则行此项操作无意义。所以对于慢性泪囊炎患者急性发作及时就诊的宣教非常重要

2) 在现有的急性泪囊炎的治疗规范中，我们对于不能进行泪道冲洗都有共识。但据我们临床观察，如果探通形成泪总管减压引流后，保持泪囊脓腔对外的通畅冲洗泪道是可以的，甚至是必须的。急性泪囊炎的形成，鼻泪管与泪总管的阻塞缺一不可，否则泪囊有粘液引流的渠道，不会形成急性细菌感染造成泪囊脓漏的形成。常规的泪囊切开引流术也是基于此理论切开引流减压。我们利用现有的上下泪小点作为引流的通道，使皮肤避免不必要的切开，进而在不影响疗效的情况下最大限度的保护患者的外观，在临床诊疗上有一定推广意义^[5]。

3) 该病治疗我们有如下经验：除了全身及局部用了抗生素外，建议（1）行眼眶CT了解泪囊区情况，尽量选择泪囊“边界清“的患者，“边界清”说明泪囊的下端和上端都堵了，即泪囊囊肿合并感染。还需特别注意有无实质性占位，副鼻窦有无炎症，是否需五官科协助处理，以决定进一步治疗方案（2）试着做上下泪小点探通，看看能否将上端阻塞处打通，并将脓液从泪小点引流出，动作一定轻柔，（3）如果上下泪小管假道形成，不要勉强，在泪囊表面皮肤切开减压、排脓，放置引流条，每日换药至干净，尽快控制感染。（4）按摩万万不能，会导致感染扩散，感染容易扩散导致眼眶蜂窝组织炎——海绵窦栓塞——致命，要与患者沟通。（5）我们所选择的病例中相当一部分患者虽然把泪囊中的脓液引流出来，但泪囊中还留有粘稠的脓性物质。不要担心，我们此项操作的作用在于脓肿减压，迅速控制炎症，为下一步治疗创作条件，所以一次探通后发现粘稠的脓性物再次阻塞泪总管，可以二次或多次行泪总管探通，以期控制炎症，下一步治疗选择常规或内窥镜下鼻腔泪囊吻合比较合理，术中可以彻底清理粘稠的脓性物。

4) 此项操作的另一方面的意义在于，它可以间接的提高患者泪道手术的成功率。它可以迅速控制炎症，避免泪囊粘膜及泪道系统遭受急性炎症的侵蚀、泪囊周围蜂窝织炎的形成，使松脆易破的组织恢复其原有的弹力特性，为下一步成功的治疗，不管选择何种治疗方案，最大限度的恢复泪道功能提供可能。

5) 该手术门诊与手术室都可做，不受大医院手术室限制，并且手术方法简便，省时，易操作，适用范围广，并发症少，治疗费用低，因此非常适于在基层医院推广应用。

【参考文献】

1刘岩,张劲松,马玉龙,郝春凤,徐芳,陈素静,李继红,李梅．激光泪道成形术治疗阻塞性泪道疾病的疗效观察.中华眼科杂志,2003;39(9):533-536
2肖满意,蒋幼芹,张子曙.鼻泪道支架植入术治疗鼻泪道阻塞.中华眼科杂志,2002;38(5):289-291
3吴欣怡,张军和,王志君.新型泪道探道引流装置的临床应用.国际眼科杂志,2003;3(2):86-87
4叶珊香;急性泪囊炎脓肿形成的治疗[J];兰州医学院学报;1995年02期

5崔世福;急性泪囊炎的经泪小管引流法[J];日本医学介绍;1995年09期