眼外伤后二期眼球摘除义眼胎植入术后自体巩膜溶解原因探讨

乔玉春 王智霞 陈静

摘要：目的 探讨眼外伤后二期眼球摘除义眼胎植入术后发生自体巩膜溶解的原因。方法 对我院自2000年1月至2010年1月期间行眼球摘除患者资料进行回顾性总结和分析，根据是否因眼外伤后一期缝合并在不同时间二期行眼球摘除义眼胎植入分成两组，组一为眼外伤后二期眼球摘除义眼胎植入术164例（164眼）；组二为其余原因眼球摘除义眼胎植入352例（352眼）。从一期眼球破裂情况、术后眼球炎症反应、二期眼球摘除原因、术后并发症、术后效果等方面进行分析，比较两组之间发生自体巩膜溶解的差异及可能的原因。结果 外伤后二期眼球摘除义眼胎植入术后自体巩膜溶解的发生率（8.54%）明显高于其它原因行眼球摘除义眼胎植入者（1.99%），两者比较差异有统计性（P<0.001）。结论 推测外伤后二期眼球摘除义眼胎植入术后自体巩膜溶解发生的可能原因众多：二次植入的时间、义眼胎排斥、多次手术激发了超敏反应及抗原抗体反应、外伤及手术大面积扰动Tenon氏囊，致使Tenon氏囊瘢痕粘连等，提示我们适时的选择眼球摘除义眼胎植入对预防术后发生自体巩膜溶解有很大的帮助！

关键词：眼外伤；自体巩膜溶解；眼胎植入；术后

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料收集我院2000年1月至2010年1月间住院行眼球摘除义眼胎植入术者516例（516眼），其中男性492例眼（95.34%）、女性24例眼（4.66%）。年龄8-75岁，其中10岁以下者2例眼（0.39%），60岁以上者57例眼（11.00%），其余均在10-60岁之间，以30-50岁者居多423例（81.97%）。组一为眼球破裂伤一期缝合并二期行眼球摘除义眼胎植入164例（164眼），其中病程6个月之内者89例（89眼），6个月以上者75例（75眼）。组二为各种原因行眼球摘除义眼胎植入者352例（352眼），其中眼外伤一期眼球摘除者61例（61眼），青光眼绝对期者186例（186眼），角膜溃疡穿孔者70例（70眼），各种眼内肿瘤眼球摘除后经评价适于植入眼胎者35例（35眼）。

1.2 手术方法

患者平卧手术台，术眼碘酊消毒，球周、眼轮匝肌及球结膜局部浸润麻醉。铺无菌孔巾，术眼开睑，沿角膜缘环形剪开球结膜，分离止血，斜视钩钩取四条直肌，剪开肌间膜及肌鞘，分离肌肉，预置5-0可吸收缝线，肌止点断开肌肉。充分分离Tenon氏囊，剪断视神经及上下两条斜肌，摘除眼球，温盐水纱布压迫止血，摘除的眼球沿角膜缘环形剪除角膜，纵行剖开巩膜，彻底清除眼内容及色素膜。翻转巩膜，碘酒酒精处理后盐水冲洗，与义眼胎一起放入妥布霉素、地塞米松混合液浸泡10分钟。充分止血后，把义眼胎尽量深植入肌锥内，自体巩膜折叠三层覆盖其上，四条直肌对位缝合于巩膜表面。充分分离结膜筋膜，分层无张力间断缝合，结膜囊内上眼片及红霉素膏，加压包扎。

1.3 术后处理

术后加压包扎2-3天，打开绷带敷料，常规换药。分泌物多的一天取出清理一次眼片，分泌物少的2天清理一次。7天拆线。局部点典必殊眼水一日3次，贝复舒眼膏一日3次，抗生素预防感染。个别局部水肿明显的给予甘露醇250毫升+地塞米松10毫克入壶，静点三天，以减轻水肿。

2 结果

2.1外伤后二期眼球摘除义眼胎植入术后发生自体巩膜溶解者明显高于其它原因引起者，两组比较差异有统计学意义（P<0.000）（见表1）。

2.2因眼外伤致眼球摘者共225例，占总例数的43.60%，且眼外伤一期缝合二期眼胎植入6个月内发生巩膜溶解者明显高于6个月以上者13.38%>2.67%；6个月内外伤一期缝合术后发生眼内炎者明显高于6个月以上者（69.66%＞2.67%）（见表2）。

3、讨论

许多眼科手术后均会发生巩膜溶解，如小梁切除术、斜视手术、视网膜脱离手术^[1]及翼状胬肉切除联合放射线^[2]、MMC^[3]治疗等。而本研究中对我院十年中行眼球摘除患者术后发生自体巩膜溶解者进行统计和分析，发现眼外伤是眼球摘除的首要因素，与Yoon等^[4] 的报道相接近。发现外伤后二期眼球摘除义眼胎植入术后发生自体巩膜溶解者明显高于其它原因引起者，且眼外伤一期缝合二期眼胎植入6个月内发生巩膜溶解者明显高于6个月以上者；6个月内外伤一期缝合术后发生眼内炎者明显高于6个月以上者。在手术过程中我们考虑了眼胎植入的深度、将眼胎直接植入到肌锥内，有利于眼胎很好血管化，自体巩膜折叠三层覆盖其上，缝合肌肉时尽量固定眼胎，结膜筋膜充分分离后无张力间断缝合，术后义眼片不会搁很大，注意不使结膜有张力^[5-9]。出现如上结果我们考虑可能和以下因素有关：

3.1 组织不相容而发生排异反应，人类有两种主要的HLA分子，分别为I类和II类分子。他们具有极强的多态性，每个个体都存在相当大的差异。由于这种多态性，当一名患者接受移植器官时，受者的免疫系统会识别这些不同的HLA抗原，之后生成对移植器官有害的T细胞和抗体生成细胞，这样一个过程即为排斥反应。当患者植入眼胎后，个别的患者会出现球结膜愈合慢或伤口裂开，长期有炎症，分泌物多，巩膜溶解，义眼胎不能血管化，术后眼台暴露，都可能是发生了义眼台排异反应。但外伤后眼球摘除二期植入义眼胎术应该与其他原因眼球摘除植入义眼胎排异后巩膜溶解的发生几率不该有明显的差别，所以我们不倾向于此种猜测！

3.2 由于外伤或感染，眼球经过一次或多次手术激惹了机体的自身隐蔽抗原，形成自身抗体和致敏淋巴细胞，当眼球再次手术，若自身免疫达到一定程度，眼组织对自身抗原如巩膜、角膜、色素膜等发生免疫反应，从而引起巩膜溶解的发生。上述机理是否是一期缝合术后炎症反应不明显的病例，产生二期巩膜溶解的原因？

3.3本研究中发现眼外伤缝合术后间隔的时间越长摘除眼球发生自体巩膜溶解的几率越小。间隔时间越短如6个月内者，术中眼球破裂伤口越大，污染越明显，术后眼症反应越重者发生巩膜溶解的几率越大。考虑可能是时间越长眼球的炎症反应越小或抗原抗体反应相对较稳定，可能是较少发生巩膜溶解的原因之一。提示我们适时的选择二期眼球摘除义眼胎植入对预防术后发生自体巩膜溶解具有重要的临床意义！

3.4 首诊眼球破裂缝合时大面积扰动Tenon氏囊，致使Tenon氏囊广泛瘢痕化、粘连。二次植入时眼胎植入肌圆锥内，Tenon氏囊瘢痕供血差，不能使眼胎很好的血管化，使无血管的巩膜不能很好的建立血供，溶解坏死。此外，瘢痕化的Tenon氏囊，二次分离缝合时张力大，伤口易裂开，也巩膜溶解的一个可能原因。

总之，随着人们对美容要求的提高，义眼台植入率逐年增高^[10] ，对义眼台植入的方式与时间的掌握, 亦是手术成功的关键^[11] 。目前自体巩膜包裹义眼台植入法应用较为普遍^[12]，然而目前关于对术后发生自体巩膜溶解原因的报道较少，本文中我们关于术后自体巩膜溶解原因的探讨都是一定程度上的猜测，但对我们临床上更好的减少巩膜溶解的发生还是有一定的临床意义。对我们有如下提示：我们建议对于伤后二期眼球摘除义眼胎植入的时间应选择在6个月以上或更长时间，不当的植入时间, 会造成组织水肿, 炎症反应,乃至出现义眼台暴露等一系列严重并发症^[13,14]；一期手术时尽可能清理眼内、巩膜结膜伤口内的异物，严密缝合伤口避免二次或多次手术，因此首诊医院一期正确处理外伤在眼球保全, 乃至获得有用视力过程中具有重要地位^[15] ；眼外伤后对于迁延不愈的慢性筋膜、巩膜、色素膜的炎症，一定给予重视，及时合理治疗，对预防二期巩膜溶解也是有帮助的；一期时尽可能少扰动Tenon氏囊，避免Tenon氏囊广泛瘢痕化，二次眼球摘除义眼胎植入术中，若Tenon氏囊广泛瘢痕化，应尽可能分离、松解，以期有更好血管、无张力严密缝合效果。

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