玻璃体切除联合白内障超声乳化术应用于增殖性糖尿病视网膜病变的观点

前言

玻璃体切除术治疗糖尿病视网膜病变相关并发症已有30多年的历史。在糖尿病玻璃体切除术后无晶状体的患者中，由于失去晶状体的屏障作用，虹膜新生血管和新生血管性青光眼的发生率更高。当向输液瓶中加入葡萄糖时，防止了术中晶状体混浊，使保留晶状体的趋势增强。尽管新血管性青光眼的发病率较低，但通过长期随访发现，75%的患者产生玻璃体手术后白内障。

在部分糖尿病患者中，当视野较差、解剖部位处理困难、或需要进入前部玻璃体视网膜结构时，外科医生仍继续选择摘除晶状体。无晶状体糖尿病患者的术后视觉康复比较差的。联合白内障摘除术和玻璃体切除术起源于在玻璃体视网膜手术中需要切除术前已经存在的白内障，以最大限度地提高视力。随着现代白内障和玻璃体手术技术的发展，许多外科医生在玻璃体手术中开始植入后房型人工晶状体。

玻切术后白内障

许多患者在玻璃体视网膜手术后白内障的发展相对较早较快。随着白内障的发展出现视力下降。在许多情况下，白内障最终会在玻璃体切除术后进行手术摘除。在50岁以上的患者中，在玻璃体切除术后通常会出现核性白内障和后囊下白内障的快速进展，如果在玻璃体手术时进行白内障联合手术，患者可能得到更快的、稳定的视力康复。采用联合手术可以加速和简化玻璃体切除术后白内障患者的视觉康复。

当晶状体在玻璃体切除术后被保留，在出现白内障时，二期的白内障手术比在联合手术时摘除晶状体更具挑战性。很多文献已经描述了先前接受过玻璃体切除术的白内障手术的困难和风险。例如：玻璃体切除术后的白内障超声乳化术中出现前房极深、悬韧带断裂、后囊活动度增加、核碎片脱落等。

在许多接受白内障摘除术的患者中，后囊混浊最终也会进展。为了解决这些问题并加快患者视力恢复，越来越多的报道将超声乳化术、人工晶状体植入术、后囊切除术和平坦部玻璃体切除术结合起来。对糖尿病患者的研究表明，糖尿病患者的白内障手术会导致糖尿病视网膜病变进展，但接受联合手术的患者与一期接受玻璃体切除术后再进行白内障二期手术的患者的视力没有显著差异，联合手术可能是有利的。还有报道称，切除后部玻璃体可以提高糖尿病性黄斑水肿患者的视力。

选择患者

选择合适的患者对手术成功至关重要。建议避免严重的视网膜牵引和视网膜缺血的患者，以及有活动性虹膜新生血管的患者。术前白内障很轻的年轻患者手术中可以更好地处理来保留晶状体。对于白内障影响我们手术中的操作（如膜的处理）、术前白内障已影响患者视力、或60岁以上（更容易发生术后白内障进展）等情况需要进行联合手术。

联合手术中的超声乳化

我们使用1%环戊酯（Cyclogyl）和10%羟甲唑啉（Neo-Synephrine）在术前扩大瞳孔。通过避免使用长效的睫状肌麻痹液，我们认为瞳孔后粘连的发生率会降低。我们通常在玻璃体切除术前进行超声乳化和人工晶状体植入术。与平坦部晶状体摘除术相比，超声乳化术有利于将人工晶状体植入囊袋。我们发现颞侧透明角膜入路和上巩膜隧道入路都能很好的进行手术操作。环形撕开的前囊口应足够大，以便术中术后能获得更好的视野，但也应避免出现过大的前囊口，因为这样会增加后粘连的发生率，或者出现术后人工晶状体瞳孔粘连。联合手术中，一般在玻璃体切除术前植入人工晶体，玻璃体切除术前需检查伤口是否有渗漏及是否需要缝合。

玻璃体切除术和后囊切除术

手术中应用膜分片切割技术来去除纤维血管组织，如果可能的话，每个病例都尝试完全切除纤维血管组织。术中进行360°巩膜顶压，去除玻璃体视网膜纤维血管外膜中心和前部的牵引。在玻璃体切除术结束时，我们常规检查周边前部视网膜，周边视网膜也进行360°视网膜激光光凝。激光后，用玻璃体切割机进行后囊切除术，后囊口大小接近前囊口大小。如果人工晶体放置在睫状沟中或发生前囊破裂，则不进行后囊切开术。起初，我们没有在需要进行眼内填充眼睛中进行后囊切开，因为在气-液交换过程中，由于人工晶状体后表面形成凝结的水珠使手术中视野清晰度受到影响。然而，当这些PDR患者使用眼内气体填充后，术后几周至几月形成致密的后发性白内障，这些厚而密的后囊膜混浊使得采用术后激光切囊比较困难。所以，目前我们对这些患者手术中采用后囊膜切开。我们在后囊切开后的人工晶状体后表面使用粘弹剂以防止人工晶体后表面的凝结水珠的问题。在黄斑牵引或水肿的病例中，我们经常在病例结束时注射曲安奈德，注射部位在后Tenon囊下，最近我们在玻璃体内注射曲安奈德，术后效果也很好。

术后护理

术后给予醋酸泼尼松龙4次，联合地塞米松、多粘菌素B、新霉素4次。如果术后出现纤维蛋白性渗出，每小时使用醋酸泼尼松龙。如果术后第4天，过量的纤维蛋白渗出对类固醇没有反应，采用注射组织型纤溶酶原激活剂。1%托吡卡胺（Mydriacyl）用于术后瞳孔活动，以减少长效扩瞳剂引起的瞳孔粘连。在联合手术后6到10周，验光配镜。

讨论

包括后囊切开术在内的玻切白内障联合手术的最大优点是，一次干预就可以解决患者当前和将来可能出现的所有眼内疾病。如果手术是分期进行的，那么很可能的情况是，患者一次因视网膜疾病而逐渐丧失视力，然后又一次因白内障而丧失视力，最后又一次因后囊混浊而丧失视力。这些患者经历了三次不同的视力丧失、三次评估和干预，伴随着相应的风险、恢复和成本。在大多数情况下，联合手术将这些手术减少到单一手术、减少恢复时间和减少成本。大多数糖尿病患者的联合手术是安全的，并且得到早期的视觉康复，在一组患者中进行一次手术，这些患者的另一只眼睛通常有明显的视觉损失。玻璃体切除术中晶状体摘除加后囊切除可消除这些患者因白内障或后囊混浊而导致的视力逐渐下降。手术时摘除晶状体也可以很好的清除前部及周边玻璃体，还可以改善手术视野，并消除玻璃体切除术中晶状体损伤的风险。在助手通过巩膜顶压下可彻底切除前部周边玻璃体及前部周边视网膜新生血管膜，这在有晶状体眼玻璃体切除术中是很难做到的。玻璃体切除术后白内障进展也会妨碍糖尿病视网膜病变的监测。

在我们对223只接受联合手术的糖尿病眼的研究中，新血管性青光眼的发病率（1%）比20世纪70年代后期糖尿病患者早期摘除晶状体的低得多。我们的低新生血管性青光眼发病率与其他研究相似。在另一项研究中显示，联合手术的眼睛虹膜新生血管的发生率实际上比单纯玻璃体切除的眼睛要低。在我们的研究中，只有12名患者（5.3%）发生术后视网膜脱离，我们认为这是因为我们在术前仔细检查虹膜新生血管、术中使用分片剥膜技术，最重要的是术中使用全视网膜激光光凝和术中尽可能去除前部玻璃体视网膜纤维血管牵引。

联合手术的缺点通常出现在调节能力完好的年轻患者和有人工晶状体相关症状（主要是边缘眩光）的患者身上。此外，如果白内障手术做得不好或白内障复杂，玻璃体切除术的质量可能会受到影响。

联合手术的其他缺点还包括增加手术时间和手术需求。玻璃体出血或星状玻璃体变性患者的红光反射不良也会使白内障手术更具挑战性，利用导光纤维可用于照亮晶状体结构。我们观察到，在糖尿病患者中，联合手术的病例的显著前段纤维蛋白反应频率高于保留晶状体的玻璃体切除术。联合手术有导致更多炎症的趋势，尤其是糖尿病患者需要眼内填充气体和激光治疗。患者可能需要积极使用类固醇，甚至需要使用组织内纤溶酶原激活剂。联合手术时白内障手术使用透明角膜切口可减少炎症。我们不建议对严重缺血的虹膜新生血管或严重牵引性视网膜脱离的病例进行联合手术，最好保留晶状体或者完全摘除晶状体和前玻璃体结构。

原文来源：J. Michael Lahey，Robert R. Francis, John J. Kearney, et al. Current Opinion in Ophthalmology 2004, 15:192–196.