“心脑同治”----左侧颈动脉剥脱+支架置入+冠状动脉搭桥1例

病例资料：

患者男性，57岁，以“突发右侧肢体无力1个月”为主诉入院，患者一个月前出现右侧肢体无力，伴有言语不清，无妄想及错觉，在当地医院头颅磁共振提示左侧基底节区、顶叶多发急性亚急性梗死灶、左侧枕叶软化灶，脑内多发腔隙性梗死、脑白质缺血性改变。脑DSA提示左侧颈内动脉闭塞。给与输液对症治疗，症状无明显好转，为进一步诊治来我院，以“左侧颈动脉闭塞”收入我院。既往冠心病史15年（阿司匹林0.1g qd，瑞舒伐他汀10mg qd），高血压病史20年（未规律服药），糖尿病史9年（优泌乐10U 早晚一次，达格列净1片qd）。

入院查体：

心率78次/分，血压142/80mmHg，体重100kg，神志清，精神可，言语不清，伸舌居中，双肺呼吸音清晰，心音有力，P2<A2，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。神经科检查：定向力、计算力和记忆力未见异常，脑膜刺激征阴性。左侧上肢及下肢肌力IV级，运动及感觉系统未见异常。

辅助检查：

头颈部核磁提示：左侧颈内动脉管腔重度狭窄—闭塞并血栓形成，右侧椎动脉颅内段管腔粥样硬化改变，管腔重度狭窄。颈动脉超声检查提示：双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发），右侧颈总动脉狭窄（分叉处<50%），左侧颈内动脉闭塞，右侧椎动脉狭窄（V1段<50%），左侧锁骨下动脉斑块。

心脏超声提示：室间隔增厚（基底段为17mm），左室舒张功能减低，EF59%，二尖瓣及三尖瓣少量反流。冠脉造影提示：前降支近端90%狭窄，回旋中段及远端80%狭窄，右冠中端80%狭窄。

手术过程：

右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘，头颅固定TCCD术中监测装置。左侧胸锁乳突肌内侧缘切口，暴露颈动脉，全身肝素化（1.5mg/kg），纵行切开CCA、ICA起始部，剥离内膜和斑块，颈外动脉可远心端见返血，颈内动脉远心端见少量返血，反复冲洗，缝合近心段血管壁(Figure1)，造影检查显示左侧颈内动脉球部以远闭塞，加硬导丝小心通过闭塞段，复查造影提示左侧颈内动脉中段夹层，眼动脉段狭窄，从眼动脉段近端沿导丝将3.1*13mm，3.5*23mm Apollo球扩支架及Wallstent 7.0*50mm自膨支架，复查造影左侧颈总动脉狭窄解除，远端血流通畅及双侧大脑中动脉显影均较前改善(Figure2)。

No-touch技术获取大隐静脉，非体外循环下行CABG，LIMA-LAD, AO-SVG-D1-OM-PDA(中远端血管广泛钙化斑块，行完整内膜剥脱术)(Figure3)。

术后情况：

术后患者安返ICU病房，术后恢复良好，4小时后拔除气管插管，第二日转普通病房，术后第7天出院。