“色素痣”及“黑素瘤”

平时我们所说的“痣”指的是由痣细胞组成的良性新生物，学名为黑素细胞痣或细胞痣、痣细胞痣、痣；本病常见，几乎每人都有，从婴儿期到年老者都可发生，通常随年龄增长数目增加，往往在青春发育期明显增多。女性的痣趋向比男性更多，白种人的痣比黑人的多。那么“痣”会不会发生变化、该如何鉴别、如何处理，本期我们一起来了解一下。

病因及发病机制

本病属发育畸形，即黑素细胞在由神经嵴到表皮的移动过程中，由于偶然异常，造成黑素细胞的局部聚集而成。

临床表现

基本损害一般为直径<6 mm的斑疹、丘疹、结节，疣状或乳头瘤状，多为圆形，常对称分布，界限清楚，边缘规则，色泽均匀。数目多少不等，单个、数个甚至数十个，有些损害处可有l根至数根短而粗的黑毛。由于痣细胞的色素含量不同，临床上可呈棕色、褐色、蓝黑色、黑色或可呈正常肤色、淡黄色或暗红色。日晒可增加暴露部位色痣的数量。根据痣细胞的分布部位，可将其分为交界痣、皮内痣和混合痣3种。

（一）交界痣：出生时即有，或出生后不久发生，较小，直径1-6mm．一般平滑、无毛，扁平或略高于皮面，淡褐色至深褐色斑疹。身体任何部位均可发生，掌跖及外阴部色痣往往为交界痣，一些交界痣口可转为混合痣或皮内痣。

（二）混合痣：外观类似交界痣，但可能更高起，有时有毛发穿出；多见于儿童和少年。

（三）皮内痣 成人常见。损害呈半球状隆起的丘疹或结节，直径可达数毫米至数厘米，表面光滑或呈乳头状，或有蒂，可含有毛发：皮内痣一般不增大：多见于头、颈部，不发生于掌跖或外生殖器部位。

色痣不稳定，常经历成熟至衰老（亡）的生长演化过程，即出生后数年内开始出现．20—30岁时发病率增加、皮疹数量增多，随后开始稳定下降，损害变平和消退，至90岁时可完全消失。痣开始时多为小而平的交界痣，以后大多发展为混合痣，最后变为皮内痣。 一般平滑无毛，颜色较深的色痣为交界痣的可能性大，稍高起，有毛的色痣为混合痣，半球形或有蒂的色痣为皮内痣可能性较大：交界痣恶变时，局部常有轻度疼痛、灼热或刺痛，边缘处出现卫星小点，如突然增大、颜色加深、有炎症反应，破溃或出血时，应提高警惕。

组织病理

色痣由痣细胞构成， 交界痣痣细胞位于真皮表皮交界处，皮内痣的痣细胞位于真皮不同深度，与表皮之间隔以正常真皮组织。混合痣含有交界痣与皮内痣的两种成分。

诊断及鉴别诊断

本病诊断一般不难。临床上有时需与一些疾病鉴别：儿童期交界痣与雀斑及黑子鉴别，交界痣随年龄而稍增大且逐渐高起，黑子一般持续不变，混合痣和皮内痣与脂溢性角化病、色素性基底细胞癌、皮肤纤维瘤、神经纤维瘤等鉴别，但组织相不同。与恶性黑素瘤的鉴别在于：后者常不对称、边界不消楚、边缘不光滑、颜色不均匀，瘤体发展迅速、易破溃、出血，可形成不规则形瘢痕，瘤细胞常有异形。良性痣特征为直径<3 mm。着色一致，边缘整齐，表面光滑，表皮柔软，大小和颜色恒定。

预防及治疗

减少摩擦及外来因素损伤痣体，除美容需要外，一般无需治疗，发生在掌、跖、腰围、腋窝、腹股沟、肩部等处易摩擦受损部位应密切观察，特别对一些边缘不规则、颜色不均匀、直径超过l.5cm的损害更应该注意，一旦发现迅速扩展或部分高起或有溃破、出血时应及时切除。皮损较大者，切除后植皮。皮损较小且较浅者，可采用二氧化碳激光治疗，治疗要彻底，否则残留痣细胞易复发。

恶性黑素瘤是一种高度恶性的肿瘤，多发生于皮肤，占皮肤恶性肿瘤的第3位（占6.8%-20%）。恶性黑素瘤因其持续增长的发病率和死亡率引起了越来越多的重视。目前，恶性黑素瘤占全部肿瘤的3%。其发病率平均增长速度为每年4%-6%。在美国，恶性黑素瘤发病率的增长速度仅次于肺癌。

病因

恶性黑素瘤的病因迄今尚未完全清楚，一般认为是多方面的，下列几种因素值得注意和进一步探讨：

（一）种族与遗传 美国白种人皮肤恶性黑素瘤的发病率比黑人高，日本人的恶性黑素瘤低于白种人。而澳大利亚人，尤其来自英国的凯尔特族的恶性黑素瘤发病率最高，因此与种族有关。同时部分恶性黑素瘤也有家族发病史，家族性恶性黑素瘤占恶性黑素瘤患者的8%一14%，遗传方式为常染色体显性遗传。

（二）创伤与刺激 不少报道提到创伤与刺激可使良性色素性皮肤病恶变，认为刺激与创伤也与恶性黑素瘤的发生有关。有人统汁有10%～60%的恶性黑素瘤患者恶变前有创伤史。非洲斑图人中赤脚者发病率较穿鞋者要高两倍。乌干达人的恶性黑素瘤发病部位以足为常见，我国也有类似情况，这些都可能与经常外伤刺激有关。

（四）日光 大多数恶性黑素瘤（除了肢端雀斑样黏膜黑素瘤）都有一个重要的易感因素——过度暴露于紫外光。在传统理论中，UVB是导致恶性黑素瘤发生的因素，但近来研究表明，至少在部分病例中，UVA也与恶性黑素瘤的发生有关。黑素能够抵御日光照射，因此，除外白化病患者和缺失黑素的部位（如甲床、手掌、足底和黏膜）以外，肤色深的种族皮肤恶性黑素瘤的发病率是极低的。 恶性黑素瘤尤其多见于对过度日晒反应敏感的人群中，如红发蓝眼的塞尔特人，他们肤色浅，不易晒黑，但容易形成晒伤和斑点。值得注意的是，如同恶性雀斑样痣与恶性雀斑样黑素瘤一样，浅表扩散性黑素瘤的发生与偶发、集中的过度日晒尤其是幼年孤立的严重晒伤事件关系密切，但与口常生活中长期、慢性的日晒关系不大。偶尔进行口光浴的人比长期户外工作者更容易发生恶性黑素瘤。此外，赤道附近地区恶性黑素瘤发病率不断上升。

（五）免疫

临床表现

恶性黑素瘤好发于男性，男女发病率之比为3:2。而且男性患者死亡率较高，在初次检查时，女性患者的肿瘤厚度通常小于男性患者。女性患者的肿瘤好发部位是腿部（尤其是小腿），而男性患者则为背部。此外，头颈部恶性黑素瘤也多见于男性。

大部分恶性黑素瘤是新发生的，在其原位放射生长期，临床表现为扁平的皮损。识别新近发生的早期黑素瘤的重要征象有以下几点：①皮损直径≥6mm;②皮损边缘不规则，通常为扇形；③色素沉着不规则、不均一；④皮损不对称。

恶性黑素瘤好发于30岁以上的成年和老年人，青年发病者少，儿童罕见。据统计，12岁以下的儿童发病者仅占4.2%。起源于黑素细胞的恶性黑素瘤多发生于老年，恶性程度低，生长缓慢，起源于痣细胞者多见于较年轻的人，恶性程度较高，生长迅速，发生转移较早。

恶性黑素瘤的早期表现足在正常皮肤上出现黑色损害，或原自的黑素细胞痣于近期内扩大，色素加深。随着增大，损害隆起呈斑块或结节状，也可呈蕈状或菜花状，表面易破溃、出血，周围可有不规则的色素晕或色素脱失晕。如向皮下组织生长时，则呈皮下结节或肿块，如向周用扩散时，尚可出现卫星状损害。 在恶性黑素瘤患者中，如仔细询问病史，约25%的患者能回忆出肿瘤部位原来已有色素性损害多年，但在组织学上能证明有痣细胞者仅10%。可能部分病例的痣细胞已被肿瘤细胞所代替。 在我国及乌干达，皮肤恶性黑素瘤的原发灶多见于下肢，特别是足跖。甲下恶性黑素瘤占3%—4%。手指多于足趾。

诊断

痣细胞痣的恶变 因一部分恶性黑素瘤是在原有痣细胞痣的基础上恶变而来，所以下列恶变的临床征象值得注意：①痣细胞痣显著而迅速地扩大：②颜色加深发亮，周围发红；③表面有结痂形成：④患处经常出血；⑤发生破溃；⑥附近的淋巴结肿大；⑦周围有卫星状损害发生。对可疑者应切除作活检。

预后指征

绝大多数瘤体簿的恶性黑素瘤不会转移，只有1%-2%发生转移。而瘤体厚的恶性黑素瘤则经常发生转移。预后指征包括临床参数、形态学表现和测量结果以及对细胞增殖和细胞调控相关标志物的免疫组化检测等方面。与预后指征相关的临床参数包括年龄、性别和肿瘤原发部位。年长患者比年轻患者预后差，男性患者比女性患者预后差。女性患者的预后与肿瘤厚度和部位无关。高危发病部位包括背部、上臂部、颈部和头皮。溃疡的发生通常提示预后较差。