方方教授／光动力联合手术治疗皮肤肿瘤

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①适合的皮肤肿瘤类型

②年龄较大，难以耐受手术

③肿瘤较大较多或靠近睑缘等特殊部位致肿瘤难切除干净

④担心手术遗留明显瘢痕

⑤不除外手术残留且拒绝再手术者

①精准靶向治疗

②微创、美容效果佳

③可治疗隐匿病变

④可重复治疗

⑤可姑息治疗

⑥可与手术联合治疗

⑦可多元化治疗

①将患者皮损表面的鳞屑、脓液和痂皮去除，对于有结节或斑块的可先行削除和电灼。

②将ALA配制成溶液，在皮损表面及其周围（依据肿瘤性质）涂以配制的ALA溶液，塑料薄膜封包，嘱患者避光4～6h，再选以635nm红光为特定波长的光动力治疗仪照射，照射剂量为60-100 J／cm2，时间约20 min，每周照射一次，共4-6次。

③PDT治疗由于其渗透深度有限，一般0.3cm，所以一般只适用于浅部肿瘤，对于有结节增生或较深的可以先行削除或电灼，然后再行光动力。

完全缓解：皮损消失仅留色素沉着或色素减退，临床随访未见复发。

部分缓解：50％≤皮损缩小<100％。

好转：皮损缩小<50％。

无效：无明显变化。

复发：在原消失皮损处出现新发损害。

治疗结束后每月随访1次，连续3次，以后每3个月随访1次。随访时记录病损直径、色素沉着，记录不良反应等。观察有无新发皮损出现，必要时可行病理检查。1年随访时记录复发例数。

治疗日光性角化病注意事项

1、AK易发生在颜面部，主要表现为红斑的基础上覆盖鳞屑或角化性斑块，其与基底部粘连程度不高，这为我们用刀片刮除提供了很好的有利条件，避免了磨削的繁琐。

2、颜面部的AK目前光动力已经作为首选治疗方案之一。通过观察发现行光动力治愈率和手术基本等同，主要和颜面部皮肤较薄，肿瘤侵犯深度浅，光动力渗透深度足够有关。

3、颜面部多发性AK，发生区域性癌变时，手术无法进行，光动力治疗所有皮损，进行地毯式治疗，这时表现出了其优势。

4、非颜面部AK，建议以手术治疗为主，避免其发展成侵袭性鳞癌的可能。治疗结束后基本不需再行病理检查。

治疗鲍温病注意事项

1、鲍温病除了颜面部和外阴部可考虑用光动力治疗，其它部位还是建议以手术为主。

2、对于其它部位难以行手术治疗的要完善检查，多点病理排除侵袭性鳞癌可能，而且为了保证疗效要对肿瘤表面进行磨削处理，深度要适当加深，治疗结束后要长期随访和观察。

治疗基底细胞癌注意事项

1、光动力疗效：浅表型＞结节型 ＞色素型＞硬斑病样型。

2、浅表型BCC 一般侵犯组织浅，对于表面没有鳞屑、脓液和痂皮的直接敷药治疗，对于有上述情况的要先行处理，保证其有效的渗透深度。

3、结节型BCC，我们为了尽量使其达到最大有效渗透深度，可以削除其结节，然后电凝止血，再祛除电凝形成的黑色痂皮之后再光动力治疗。我们建议结节型BCC尽量采用手术治疗，术后可以辅助光动力治疗，再次降低其复发率。

4、色素型BCC，硬斑病样型BCC建议还是以手术治疗为主，可以再辅助放疗，光动力除了姑息性治疗以外，一般不建议用在此两型的治疗上。

5 、术中对于预测到肿瘤侵犯深的可以在不修复创面的情况下行光动力治疗后再修复或二期愈合；对于术后肿瘤残余的可以行后续的治疗。

6 、治疗结束后是否再取病理根据实际情况决定。

治疗鳞状细胞癌注意事项

1、鳞状细胞癌由于其侵袭性生长，侵犯组织深度深，建议以手术治疗为主。

2、对于难以行手术治疗的，我们要尽可能削除中央突起结节组织后再行治疗，削除和磨削深度越深越好，但即使如此其治疗复发率仍高于手术，建议长期临床随访和观察，避免转移的出现。

3、对于中央呈结节状增生，边缘只是单纯红斑，侵犯深度浅的患者，可先在术前应用光动力缩小肿瘤边缘后手术，这样可减轻患者手术创伤和术后瘢痕。

4、治疗结束后最好再次行病理检查。

治疗乳房外paget注意事项

1、EMPD为腺体来源肿瘤，容易转移，建议手术为首选方法，术前可以用来显影定位。除外姑息治疗，不要盲目单纯行光动力治疗。

2、EMPD好发部位大多为皱褶部位，如外阴，肛周，腋窝等，导致敷药时很可能分散不均，且照光时一定要避免“皮肤压皮肤”问题，否则照光无效。治疗结束后最好再次行病理检查。

光动力治疗过程中的其它注意事项

1、浓度问题：我们治疗肿瘤时一般配置浓度为20%，但在操作过程中我们可以根据实际情况调整浓度。

2、边缘问题：敷药的边缘我们要根据肿瘤的性质来决定，BCC我们一般是在肉眼可见范围0.5CM行扩大切除，AK，Bowen，SCC为1CM，EMPD最低为2CM。所以我们敷药的范围一般不要低于我们扩大切除的范围，在保证范围的基础上调整浓度，1支118mg艾拉的最小溶解生理盐水剂量最小为0.15ml，范围够的基础上浓度可以提高。

3、疼痛问题：照射前可以给予口服止疼药，局部浸润麻醉或使用镇疼泵，局部给予麻醉药的皮下注射由于水肿可能影响光动力的有效渗透深度。

4、红斑、脱皮、水泡问题：大部分患者治疗后1～5 d局部轻度红肿、灼痒感，痛感，随后患处结痂，经2-3周左右痂皮脱落。少数患者在治疗后出现水泡，抽取泡液后每天给予10%高渗盐水外敷3次，3-5天后消退。

5 、强化问题：常规扩大切除术后可再行光动力强化。

1、光动力的必要性？光动力治疗皮肤恶性肿瘤的适应证？光动力治疗是达到治愈还是姑息目的？

适应症：

①恶性度不高（非黑素瘤的部分皮肤肿瘤：鲍温病、基底细胞癌、部分鳞癌），EMPD非首选；部分感染性皮肤病。

②基于美容要求高，特殊部位的肿瘤无法保证切除干净者。

③一定的适应症可以达到与手术类似的结果，在无法实施手术时做为比较好的选择。与手术相结合达到相加效果。部分晚期又无法手术的只能是姑息性治疗。

2、术后光动力的最佳时机，治疗次数？

根据目的，多数直接光动力治疗者是在对创面进行处理后即刻进行治疗。对于肿瘤的病人在边界不清楚时可以在手术前进行多次的治疗和诊断（主要是观察边界），缩小肿瘤固定边界，减少手术范围和创伤。肿瘤的病人往往需要4-6次/10天，再根据临床情况决定是否再次手术或进行观察随访。

3、术前鉴定边界和术前缩小肿瘤面积的方案？

主要针对边界不清楚，肿瘤范围大者。利用荧光显影标记边界，同时进行光动力治疗缩小肿瘤再进行手术。

4、瘢痕的预防治疗？

光动力治疗具有抗成纤维细胞增生的作用，调节胶原蛋白、基质成分的平衡作用。临床治疗也明显表现。

5、光动力预处理的要点？

主要是祛除坏死的组织、结节、包块（突出的肿瘤）和痂皮，暴露病灶组织减少治疗的深度，保证治疗的疗效。

6、何时光动力治疗需和手术结合？何时削除？何时切除？

只有在低恶性度的肿瘤且患者高龄不能手术才会选择单纯光动力治疗，一般主张联合治疗为佳。可以在术前、术中、术后的不同时期进行联合。皮损较广泛且较厚时需要采用削除。皮损相对较大程结节状需要切除，但又无法扩大切除的，只有切除结合光动力治疗。

7、在不同阶段使用光动力联合手术治疗皮肤肿瘤的目的（术前、术中和术后）？

术前用：确立边界，缩小肿瘤；

术中用：辅助判断肿瘤有无残留，无法保证深部肿瘤组织切除干净，伤口将延迟愈合；

术后用：无法保证肿瘤边缘切除干净者及局部复发拒绝再次手术者，辅助强化补救。

8、光动力疗法能不能完全代替手术？

不能。