美国胸外科协会关于脓胸管理的共识指南影像研究建议

1、I类：在胸腔感染的评价中，除了的胸部X射线之外，应常规进行胸部超声（US）检查,，用于诊断和影像引导的胸膜干预。

2.IIa类：当怀疑胸膜腔感染时，应进行胸部计算机断层扫描（CT）检查。

实验室和胸腔积液分析建议建议

1.Ⅰ类：胸腔积液中有脓液、革兰氏染色阳性或培养物可诊断脓胸，适当时行手术治疗，术后应采用胸腔置管引流。

2.Ⅰ类：怀疑胸腔感染的患者胸腔液体pH<7.2可预测复杂的临床过程，适当时应采用手术治疗，术后应采用胸腔置管引流。

3.Ⅲa类：胸腔积液LDH>1000 IU/L，葡萄糖<40 mg/dL，或局部胸腔积液提示胸腔积液不可能单用抗生素溶解，建议行胸腔造瘘术。

4. Ⅰ类：在抽吸或引流过程中取得胸水培养标本，而不是从先前插入的管或排水获得。将新鲜排出的胸腔积液接种到有氧和厌氧血液培养瓶中，并添加无菌容器进行革兰氏染色和培养。

急性脓胸：抗生素治疗建议

1．适当的经验性抗生素治疗急性脓胸要考虑：(1)患者的临床病史，(2)局部抗菌药物耐药模式，(3)机构抗生素管理，(4)抗生素的药理学特征。建议包括：

a.IIa类：对于社区获得性脓胸：第二代或第三代头孢菌素(如头孢曲松)与甲硝唑或肠外氨苄青霉素与b-内酰胺酶抑制剂(如氨苄青霉素/舒巴坦)。

b.IIa类：用于医院获得性或术后：包括抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的抗生素(如万古霉素、头孢吡肟、甲硝唑或万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦[用于抗铜绿假单胞菌]。

c.I类：在脓胸的治疗中避免氨基糖苷类。

d.IIa类：胸腔内注射抗生素没有作用。

2.I类：如有可能，根据培养结果选择抗生素治疗。

a.IIa类：当厌氧菌培养为阴性时，考虑继续进行厌氧覆盖。

3.IIb类：抗生素治疗急性细菌性脓胸的持续时间受机体、源控和临床反应的影响。

影像引导的引流管放置建议

1.I类：影像引导下胸膜引流置入术在早期、小间隔脓胸的治疗中非常有用。

2.IIa类：在有隔膜积液的患者中，建议在非手术病人中放置小口径导管。

3.I类：建议定期冲洗排水以防止阻塞。

4.Ⅰ类：胸腔造口术应配合紧密的CT随访，以确定引流的充分性。持续未未引流的液体应促使额外的引流或更积极的管理。

急性脓胸：胸腔内纤溶治疗建议

IIa类：胸腔内纤溶不应常规用于复杂的胸腔积液和早期脓胸。

急性脓胸：外科管理建议

IIa类：电视胸腔镜手术(VATS)应该是所有II期急性脓胸患者的一线手术方式。

慢性脓胸概述

在脓胸的III期，II期混浊的厚厚的积液开始组织化并形成肉芽组织。肉芽组织和感染性过程中的潜在炎症导致形成一种压迫脏层胸膜表面的物体。这个过程的继续会导致半胸收缩，肋骨间隙变窄，纵隔移位到受影响的一侧。

治疗这一慢性过程原则上需要外科干预，因为胸腔引流在这一阶段不再有效。有效的外科治疗需要清除脓性组织和感染组织，然后清除脓胸间隙，以防止复发。初始入路的选择取决于患者、胸膜腔和肺实质的情况。

慢性脓胸：剥离术建议

1.Ⅱa类：可在医学上接受大型胸外科手术的慢性脓胸患者进行剥离术是合理的。

2.ⅡB类：没有令人信服的证据表明，如果硬膜外脓肿的风险较低，则硬膜外导管不能安全地用于慢性脓胸。

慢性脓胸：慢性脓胸的腔隙充盈建议

组织瓣。IIa类：由带蒂肌瓣或网膜组成的组织瓣可用于填充脓胸腔，这是由不完全的肺扩张或关闭BPF所产生的空间。

胸廓成形术。Ⅱb类：在先前的措施(肌瓣、开窗)失败的情况下，可考虑切除肋骨的胸腔成形术，以消除感染的胸腔间隙。

术后脓胸

肺切除后脓胸建议

I类：在怀疑肺切除术后脓胸的患者中，建议及时干预以识别或排除BPF的存在并提供脓毒症的引流。

IIa类：积极的外科方法包括抗生素、连续清创、BPF出现时闭合以及利用血管化组织换位清除残留胸腔间隙，这些是处理肺切除术后脓胸的合理策略。

儿科建议

1.Ⅰ类：对于小儿脓胸患者，无论术后是否灌注纤溶药物，均应尝试胸腔造瘘作为首选治疗。

2.Ⅱa类：胸腔镜下清创引流术建议在胸腔造瘘及纤溶灌注反应不佳的患者上进行

3.Ⅲa类：VATS清创术比开胸开胸术更适合于小儿脓胸的外科治疗。