人工瓣膜置换术后孕产妇的抗凝管理

随着心 脏外科技术的发展，心脏瓣膜置换术（cardio valve replacement，CVR）日趋成熟，风湿性心脏病和先天 性心脏病导致的严重瓣膜性心脏病患者均可通过 人工瓣膜置换术改善心脏功能、提高生活质量。目前，越来越多处于生育年龄的 此类患者开始考虑生育问题，但CVR术后患者在妊娠分娩过程中存在更多管理问题，尤其是抗凝 剂的调节需要更多的关注。

1 孕前咨询和评估 妊娠前需经过心脏科专家及产科专家共同评估，询问病史，复查心脏超声及心电图评估心脏功能情况，术后使用华法林剂量，有妊娠禁忌的患者如明显的瓣膜异常、存在 血栓、低氧、重度肺高压、心功能不全（心功能Ⅲ和 Ⅳ级）切不可盲目妊娠；妊娠者及家属应了解妊娠期间对母体心脏功能的影响，抗凝剂对胎儿的影响，期间需全程在医生指导下调节心血管及抗凝剂用量，且不可自行停药。

2瓣膜置换术后患者妊娠时机的选择心脏换瓣术后1～2年左右妊娠为好。也有文献 认为使用生物瓣膜最好在换瓣术后2年左右妊娠， 机械瓣膜置换术后则需要2～3年。有资料显示： 先天性心脏病术后，如果生活正常，活动时无气急 发绀，心功能维持在Ⅰ～Ⅱ级，能安全度过妊娠期。

3不同心脏瓣膜类型与妊娠生物瓣膜与妊娠：行生物瓣膜置换术的大部 分患者，若瓣膜功能良好，且不合并其他心脏病 变，则可以较好地耐受妊娠；机械瓣膜与妊娠：心脏机械瓣膜置换术的妇 女妊娠有较高的风险，据报道，孕产妇死亡率为 1%～15%［6］。孕期易发生血栓形成、心律失常和心 力衰竭。

4换瓣术后孕期抗凝管理方案 目前，临床上最常用的方案是一旦明确妊娠 即停用华法林，孕早期根据换瓣数量、换瓣年份、 体表面积等使用低分子肝素1～2 支/d；孕12周后 改用华法林，调整 INR 2.0 左右，注意监测出凝血 指标、血小板值、心脏超声和胎儿生长情况；分娩 前 1 周停华法林，改为低分子肝素，当 INR 1.0 左 右，出凝血指标和血小板值正常，则可以安全分 娩。产后 24 h 后恢复原华法林剂量，逐步调整 INR 2.0～3.0，期间因华法林起效缓慢，有术后3 d 左右的低分子肝素同步应用时间段。

总之，心脏人工瓣膜置换术后的患者妊娠属 于高危妊娠，所有妇女在妊娠前应该充分了解妊 娠给母体和胎儿所带来的风险；孕期应由多学科 共同管理，妊娠前详细评估心脏病的情况，孕期规 律产检，根据患者的病史、瓣膜状况、抗凝药物剂 量、孕周、生育史等综合分析，选择恰当的抗凝方 案，密切监测病情并维持和调整凝血功能，围分娩 期计划调整好凝血功能，以确保母儿安全。