小伙莫名腹痛半年原来是肠子“漏”了

2020年12月05日 · 来自专栏典型病例

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26岁的小徐半年前摸到右侧腹部有个肿块，而且伴有疼痛，刚开始可以忍受但是三天后疼得直不起腰。到就近医院就诊，医生说是腹部胀气，给他配了点药让小徐回家观察。可是几天过去了，小徐疼痛没有任何缓解，疼痛愈加剧烈只能卧床休息。两周后的夜半时分，小徐被120送到杭州市第一医院急诊外科。

当班医生迅速查看了患者，发现患者腹部存在明显肿块，立即通知胃肠外科值班医生，由胃肠外科单毓强副主任收治。单毓强副主任仔细询问病史后得知患者当地医院已经治疗十余天，肿块无缩小，检查病人后发现右侧腹部巨大的肿块，同时根据急诊CT立即诊断腹腔脓肿，消化道穿孔可能。患者病史较长，脓肿已经局限包裹，不能排除炎症性肠病穿孔，已经不适宜外科手术介入。单毓强副主任果断决定行介入穿刺引流，在介入超声科方建华副主任的协助下顺利行脓肿穿刺置管，同时进行冲洗引流。在间断冲洗五个月后，腹痛完全缓解，复查腹部CT见炎性包块明显吸收，经造影检查明确肠外瘘。

入院时：腹腔及腹壁巨大脓肿

肠外瘘，顾名思义，就是指肠子“漏”了。一旦出现术后肠外瘘，若诊疗不及时，不规范，常常将导致一系列更加严重的并发症出现，而这些并发症均可危及患者的生命。胃肠外科主任金慧成考虑腹腔炎症基本减退，手术时机成熟，由单毓强副主任主刀在腹腔镜微创下肠瘘切除+结肠部分切除术，患者顺利恢复出院。

单毓强副主任说，小徐为消化道自发性穿孔，炎症性肠病是常见病因之一。炎症性肠病（IBD）为累及回肠、结直肠的一种特发性肠道炎症性疾病，是自身免疫系统疾病一种，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。手术治疗用于完全性肠梗阻、肠瘘与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血，以及难以排除癌肿的患者。对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗有时亦可闭合，合并脓肿形成或内科治疗失败的瘘管才是手术的指征。手术方式主要是病变肠段的切除，如局部粘连严重或脓肿形成，不能切除，可作短路或旷置术，根据情况再作二期病变肠管切除术。

该病人术后病理报告证实克罗恩病（CD），表现为急性穿孔形成腹腔脓肿造成肠外瘘，是目前外科手术难点。由于自身免疫疾病自身特点，切除病变后肠瘘风险大，一般需行肠造瘘术，术后半年才能还纳。并且患者尚未婚育，即使是临时造瘘对其心理及生理不可避免产生重大影响。在考虑患者自身情况后我们耐心与家属沟通，采取腹腔冲洗引流控制腹腔感染后一次性切除病灶。虽然半年后由于腹腔粘连手术难度增大，术前CT亦发现十二指肠受侵牵拉成角，处理不当可能形成致命性高位肠瘘。手术当中专家们将十二指肠与升结肠严重粘连成功分离，虽然分离过程中由于粘连致密，十二指肠出现两处破损，但及时进行了修补，顺利完成了手术，术后患者恢复顺利未出现吻合口瘘及十二指肠瘘，避免了造瘘过程及造瘘还纳二次手术，患者明显受益。