认识日常生活中最常见的脑外伤---轻型颅脑损伤

流行病学

脑外伤发病率呈逐年上升趋势，每年全球估计有1000万脑损伤病例出现。仅在美国由外伤引起的脑创伤（traumatic brain injury, TBI）患者每年大约有140万例，其中70%-90%为轻度脑创伤（mild traumatic brain injury, mTBI），该数据还不包括在运动以及军事冲突中导致的mTBI患者。目前认为运动导致的mTBI例数，每年为160-380万例。在中国脑外伤的发病率为67.38/10万，死亡率约30%。

认识轻型颅脑损伤的重要性

轻型颅脑创伤约占创伤性脑损伤的 90%， 并且患者的病死率、致残率相对较低。因为轻型颅脑创伤早期的临床症状和神经系统体征轻微，轻型颅脑创伤的危害常被低估，导致漏诊率高， 15%～30% 的轻型颅脑创伤患者可出现颅脑创伤后综合征，导致轻型颅脑创伤的长期影响逐渐增加，而颅脑创伤后综合征的发病率及其预后不良的比率呈逐渐增长的趋势，已然成为一个严重的社会公共卫生问题。

定义及诊断标准

mTBI指外力直接或间接作用于头部后，导致机体产生短暂的意识丧失/改变或记忆功能障碍，却无明显组织结构异常的颅脑损伤，该类损伤一般为闭合性颅脑损伤。其中意识丧失或改变以及创伤后遗忘是mTBI的特征性症状，而神经功能学以及神经影像学（CT/MRI）检查基本正常。

而外力引起的脑功能改变，有如下一种或多种表现:持续时间为0-30分钟的意识丧失，持续时间小于24小时的创伤后失忆，格拉斯哥昏迷评分13 - 15分。大多数mTBI患者(80-90%)还会出现一系列症状，包括头痛、头晕、疲劳、眩晕、神经精神症状(包括行为和情绪变化、意识模糊)，平衡困难、睡眠模式改变和认知障碍(包括记忆、注意力、集中力和执行功能障碍)，这些临床症状在 (7-10天) 天内消失。然而，在10-20%的病例中，由于脑代谢和结构性损伤，脑震荡后症状可能持续数周或数月。在这些患者中，25-33%会发展为永久性脑损伤并经历持续性脑震荡后综合征，症状变为慢性并持续6个月以上。

诊断标准：

1 、mTBI 病史 具体表现为闭合性脑损伤、神经影像学结构正常、最初的格拉斯哥评分表( Glasgow Coma Scale，GCS) 评分为13～15 分，意识丧失持续时间＜30 min，意识改变持续时间＜24 h，创伤后记忆缺失的时间＜24 h。

2、 同时具有以下8大症状的至少3项: ①头痛; ②头昏; ③疲劳; ④易激惹; ⑤失眠; ⑥注意力不集中; ⑦记忆障碍; ⑧行为、情感偏执及乙醇依赖。

临床中面临的主要挑战：mTBI诊断面临过度依赖于患者的自述以及目击者提供的证据。尽管患者在创伤后会出现头痛、头昏、抑郁以及焦虑的症状，但常被认为是非特异性的临床症状。

那些检查可以更好的明确诊断

过去认为CT阴性的轻型颅脑损伤患者并不存在颅内器质性病变， 出现头痛、头晕、注意力无法集中等临床症状主要是神经功能紊乱所致。但有研究表明约有15% 的患者出现长期认知功能障碍。近年来一些研究发现轻型颅脑损伤患者可能存在器质性改变。这与传统观点(即轻型颅脑损伤不会造成颅内器质性病变，也不需要治疗，仅需卧床休息)大相径庭，故对于轻型颅脑损伤的认识和理论应重新审视和定义。

那些检查可以更好的对轻型颅脑损伤进行详细的检查呢？

（1）磁敏感加权成像技术(susceptibility weighted imaging，SWI))是利用不同组织之间的磁 敏感性差异进行成像，可以敏感检测到脑内微出血以及出血产物。研究发现，SWI可以早期发现脑外伤微小病变，出血灶的数量和体积与患者认知功能的障碍有相关性。

（2）磁共振张量成像 (diffusion tensor imaging, DTI) 能够定性定量显示脑组织完整性、病理性改变及功能的变化，并通过对水分子弥散各向同性和各向异性的定量，可以提供脑部细微结构的信息。弥漫性轴索损伤与神经元脱失、神经纤维方向改变关联密切，因此被称为“髓鞘损失的指针”。

（3）弥散张量纤维束成像 (diffusion tensor tractography, DTT) 可以完整地显示神经纤维束的走行方向，能在弥漫性轴索损伤损伤的早期发现病灶，能够较好地显示脑受伤后白质纤维的损伤情况，是对常规MRI的有力补充，已被成功应用于脑白质纤维结构的改变。

DTI联合DTT是弥漫性轴索损伤病灶检出的敏感方法，可发现轻微颅脑损伤患者白质的异常变化，还可观察神经纤维束受损范围，为评估弥漫性轴索损伤程度等提供更多的影像学依据。

目前的治疗方案

无需特殊治疗，一般只需卧床休息7-14天，给与镇痛、镇静对症药物，减少外界刺激，做好解释工作，消除患者的畏惧心理，多数患者在2周内恢复正常，预后良好。

但有少数患者也可能发生颅内继发病变或其他并发症，因此，在对症治疗期间必须密切观察患者的精神状态、意识状态、临床症状及生命体征，并应根据情况及时进行必要的检查。

预 后

绝大部分(＞90% )非战争情况下的mTBI患者，损伤后意识丧失及改变在24 h内得以恢复，一般不伴随神经功能障碍( 无力、平衡失调、轻瘫或截瘫、视觉改变、感觉异常、失语) 。头痛、头昏症状一般在1个月内得以缓解。