雨是好雨，就是风不大正经！

随着人们健康意识的提高以及医疗技术的进步，粗放的诊疗模式逐渐被精准的诊疗模式所替代，尤其是当今的外科系统，几乎每天都在践行着这一新模式。河南省胸科医院胸外科薛明强

患者，男，66岁，煤矿工人退休，以体检发现右下肺占位半月余入住我院。两周前，于外院体检发现右下肺占位。个人史：吸烟史30年，20支/天。既往史、婚育史、家族史无特殊。胸部CT：右下肺叶见团块状不均匀弱强化影，边界不清，内见低密度区，最大界面约62×47mm ，10R、 10L、7 、4R、2R组均可见肿大淋巴结。为明确诊断，当地医师于CT引导下行右下肺占位病变穿刺活检，病理提示：符合符合肉芽肿性炎，未见恶性肿瘤成分。穿刺后第二天，右侧胸膜腔内即出现大量胸水，遂行闭式引流术，引出淡黄色胸液约1500毫升，三次实验室检查均未见肿瘤细胞。肿瘤标志物：CA12-5 86.34U/ML。气管镜：气管、支气管内膜光滑，右肺下叶背段开口处碳素沉着，呈外压性狭窄，管腔闭塞。术前讨论决定：因不能除外肺癌可能，故行剖胸探查术。术中快速冰冻：炎性病变并坏死，考虑结核。术后常规病理：右肺肉芽肿性炎，考虑结核。

讨论

本文讨论的中心问题是该患者的诊断和手术适应症问题。综合患者的临床资料，术前主要考虑如下诊断：右下肺占位，1.结核？ 2.肺癌？ 3.结核合并肺癌？下面结合各种可能来具体分析一下手术适应症的问题，以期培养良好的临床思维习惯并提高自己的逻辑思维能力。1.右下肺结核？依据：①结核分枝杆菌IgG抗体（+）②穿刺活检，符合肉芽肿性炎，未见恶性肿瘤成分。③气管镜，右肺下叶背段开口处碳素沉着，呈外压性狭窄，管腔闭塞。虽然上述依据诊断“结核”不够充分（未行抗酸染色及TB-DNA检测），但诊断依据的证据级别较高，“结核”的可能性还是比较大的。结合术后病理结果，术后诊断：右下肺结核性占位病变。回顾诊断过程，笔者认为，术前病理既已明确提示“肉芽肿性炎”，“结核性占位”可能性大，故在未进行抗痨的情况下直接手术极有可能增加术后结核播散以及支气管胸膜瘘的风险，应当谨慎。2.右下肺癌？依据：①CA12-5 86.34U/ML ②胸部CT：右下肺叶见团块状不均匀弱强化影，边界不清，内见低密度区，最大界面约62×47mm ③10R、 10L、7 、4R、2R组均可见肿大淋巴结。④ 吸烟史30年，20支/天。⑤ 气管镜，右肺下叶背段开口处碳素沉着，呈外压性狭窄，管腔闭塞。上述依据只能提示不除外肺癌的可能性，并不能以此诊断为肺癌。胸部增强CT示，右下肺占位病变内可见多发低密度区，肺癌中心液化坏死也可出现低密度区，但大片多灶型坏死并不多见，这与经典的肺癌影像不符。另外，外院CT引导下穿刺后第二天即出现大量胸水，闭式引流出淡黄色胸液约1500毫升，离心沉渣涂片、包埋及液基细胞学HE染色镜检，未见恶性肿瘤细胞，可见大量间皮细胞、淋巴细胞、红细胞。在此做一假设，假如右下肺是一恶性占位，穿刺活检导致了针道转移并播散至右侧胸膜腔，遂即出现了大量的胸水，此时的胸水检测应当有阳性结果，然而反复胸水检测均未有阳性发现。所以，这一诊断过程也从反面佐证了“结核性病变”的可能性大，而恶性占位的可能性小的诊断思路。另外，气管镜的结果也提示结核的可能性大，因为肺癌的纤支镜下多表现为可见“新生物”、支气管粘膜浸润，而结核病这种情况较少见。所以，仅把不能排除“恶性占位可能”作为手术适应症，证据不够充分，因为10R、 10L、7 、4R、2R组均可见肿大淋巴结。假如上述纵膈淋巴结肿大为肺癌转移所致，该患者N分期即会达到N2，甚至N3。此时，术前新辅助治疗可能是较好的选择，甚至该患者可能就永远失去了外科治疗的机会。所以，笔者认为，该患者的术前准备不够精细，仍有较大空间进一步去挖掘诊断依据进而做出精确的诊断。比如，病理科会诊外院病理切片、E-BUS穿刺7组淋巴结活检联合pet-ct明确纵膈淋巴结肿大的原因可能是一较好的选择。理由：①文献资料显示，结核病患者，用pet-ct去诊断肺癌的假阳性率较高。②即便是在E-BUS的引导下，穿刺10R、 10L组淋巴结仍有较高的出血风险。3.结核合并肺癌？结合患者的临床资料分析，该患者术前诊断为“结核合并肺癌”的可能性是不能完全排除的，这可能也是术者选择手术的重要原因。查阅文献，结核合并肺癌，病理上多为局灶性恶性变，但如果没有及时发现并给予外科干预，也可能会导致区域淋巴结转移，甚至远处转移。所以，术前既然考虑到有肺癌的可能，就应该进一步搜集依据去确诊或排除之。

综上所述，就本例患者而言，结合其可能的诊断，术前在抗痨治疗的同时积极挖掘诊断依据进而排除肺癌可能是一较好的选择。

河南省胸科医院胸外科三病区

薛明强

2021年1月12日星期二