难治性胃食管返流病的诊断

高达40%的疑似胃食管反流病（GERD）患者对质子泵抑制剂（PPI）治疗没有完全反应，而难治性GERD这一术语在文献中的应用并不规范。本文主要内容涉及难治性胃食管反流病的诊断和治疗并规范了难治性GERD术语的应用。

难治性GERD症状、难治性GERD，傻傻分不清

根据蒙特利尔共识，烧心和反流是GERD典型症状的代表，而非心源性胸痛和食道外症状（即喉或肺）是GERD非典型症状的代表。

一般来说，主要典型症状的出现预示着更强效的抗反流治疗（如抗反流手术）能带来更佳的预后。

尽管接受了质子泵抑制剂（PPI）治疗，但仍有多达40%的胃食管反流病（GERD）患者的症状持续。

但实际上，有PPI难治性症状的大部分患者在检查中并没有找到GERD存在的证据。

因此，临床医生需要注意区分难治性反流样症状、难治性GERD症状，和难治性GERD。三者的具体鉴别要点如下：

?难治性反流样症状：症状可能与GERD相关，也可能与GERD无关。

?难治性GERD症状：即已确诊的GERD患者的持续性症状，无论症状与反流相关与否。

?难治性GERD：在接受充分的治疗后仍持续存在GERD的证据。

（1）若患者之前未被确诊为GERD，但患者在经过PPI治疗后仍存在反流症状，则患者应在未服用PPI的情况下接受进一步检查。

（2）除了糜烂性食管炎外，内镜还可以识别粘膜疾病，包括嗜酸性食管炎、药物性食管炎和食管扁藓等。

（3）高分辨率测压仪可以诊断贲门失弛缓症，和其他能导致食管症状的主要运动障碍。

（4）在有食管症状的患者中，功能性烧心/胸痛须满足正常酸暴露时间（<4%）；

（5）反流高敏感患者的酸暴露时间也可正常。

（6）已确诊为GERD，且症状持续的患者应该接受PPI治疗。

（7）经PPI治疗后持续性酸反流的定义是存在B/C/D级食管炎，复发性消化性狭窄，酸暴露时间>6%。

（8）持续的弱酸性反流定义为24小时ph阻抗监测显示反流超过80次，酸暴露时长正常。

（9）对于确诊为GERD、食管裂孔疝和持续反流的患者，ph阻抗监测不是强制性的，因为胃食管反流很可能控制不佳；只需要进行高分辨率测压检查就可以排除主要的运动障碍。

（10）当酸暴露时间和反流次数正常时，很可能是功能性食管障碍合并GERD。