患儿刚出院就又入院，甘露醇的临床应用需警惕...

案例介绍患儿，男，9岁，因"精神差，嗜睡1天"收入院。

现病史：患儿1天来无明显原因出现精神差、嗜睡，体温波动在35.0-35.9℃之间，无寒战、抽搐，无头痛、头晕，无视物模糊、复视，无心慌、胸闷、心悸，无意识及肢体活动障碍，无呕吐、腹泻，在当地诊所测血糖5.0mmol/L，血压95/79mmHg，未做其他特殊处理，症状无缓解。入院时，患儿神志清，精神差，进食差，睡眠增多，大小便无异常。山东省立医院神经外科许加军

既往史：2019/06/30至07/06，患儿因病毒性脑炎住院治疗。

急性病毒性脑炎是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。病毒性脑炎所致的脑水肿、颅内压增高主要为脑实质水肿，这种水肿是混合性、血管源性和细胞毒性的。20%甘露醇是防止和治疗颅内压增高发展到失代偿段的第一线脱水利尿药物，要求在30 min内静脉推注或静脉滴注。

许加军教授有话说

下面许加军教授在线给朋友们科普一下

关于甘露醇的一些医学知识

甘露醇

甘露醇是一种己六醇，也是一种高渗组织脱水剂，临床常常把甘露醇称为“脱水药”，是治疗颅内压增高最常用的一线药物。

人体正常血浆渗透压300mosm/L，临床常用的20%的250ml甘露醇血浆渗透压为1100 mosm/L。甘露醇使用后升高的血浆渗透压与脑脊液形成渗透压差，促进水分从脑脊液和脑组织转移到血浆中，加快脑脊液的吸收，反射性地引起脑血管收缩，减少脑血容量，起到降低颅内压、减轻脑水肿的目的。

甘露醇的应用原则

（1）根据患者的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。

（2）有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125 ml，静脉滴注，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
（3）若患者昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250 ml，静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40 mg，并可短期内加用地塞米松10～20 ml静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
（4）临床症状较轻，患者神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。
（5）脱水剂一般应用5～7 d。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。

应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。

注意事项

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甘露醇的反跳

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使用甘露醇3~6h后，颅内压基线会高于使用甘露醇前，称为甘露醇反跳作用。其机制不甚清楚。可能是甘露醇在损伤区（血脑屏障受损区域）聚积增加局部脑水肿，或者甘露醇通过破坏的血脑屏障进入脑脊液，这部分代谢较慢，导致脑脊液增多、颅内压增高。

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血浆渗透压过高

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急性血浆渗透压快速增高时，会引起脑细胞内失水，脑细胞皱缩会引起机械性脑血管牵扯，继发脑血管损害。高血浆渗透压可引起体液容量的变化，导致有效循环血量剧减，加剧脑的损害。

细胞内的水会向细胞外移动，可导致严重的肺水肿，甚至多脏器功能不全。颅内压增高的患者可能有多方面的原因造成血浆渗透压升高，如应激性血糖升高，消化道出血或容量不够引起的血尿素升高，血甘露醇浓度的升高，或者高渗性酮症性昏迷等。故更加需要使用小剂量甘露醇，避免血浆渗透压持续太高。

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甘露醇结晶

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甘露醇是晶体溶液在低温时可能出现结晶，需放在温暖的地方待结晶融化方可使用，且适宜单独使用。

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甘露醇肾病

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大剂量快速静脉滴注甘露醇时易引发甘露醇肾病。甘露醇肾病主要发生在近端小管，甘露醇以原形从肾脏排出，其中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管代谢障碍，肾小管吸收功能下降，造成少尿、无尿，引发急性肾功能衰竭。老年患者或已有肾功能衰竭的患者更加具有潜在的危险。

颅内压增高是神经内科急重症，应用甘露醇降低颅内压迅速有效，但是时刻注意药物的不良反应。

许加军教授作为山东省神经肿瘤专业的骨干专家，每年完成神经肿瘤手术数百例，欢迎患者及家属前来咨询和就诊，为您解除病痛和提供正规的治疗！！

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