视网膜静脉阻塞的治疗新进展

视网膜静脉栓塞是常见的一种眼底病，其对视力危害巨大，处理不好病人视力往往无法恢复，给病人带来很大痛苦。随着科技不断进步新的治疗方式不断出现，近五年的临床研究表明现在的治疗可以让大部分病人恢复有用视力。

视网膜静脉栓塞分为分支静脉栓塞、半侧静脉栓塞和中央静脉栓塞三种类型。其发病机制有以下几种：

1、血液流变学异常：患者有高血脂症而导致血浆粘度与全血粘度高，此外，红细胞增多症，巨血球蛋白血症使血粘度增高，以及凝血酶Ⅲ因子降低都易于发生血栓。

2、血液动力学改变：高血压、颈内动脉斑块、血管炎、血容量不足及老年血压低均可使血流缓慢而导致血栓的发生。

3、动脉硬化及内皮增生：视网膜中央动脉与静脉在筛板处互相毗邻，有共同的结缔组织围绕，动脉增厚时，静脉易受压迫。

4、血管炎症、血栓形成：任何全身及眼局部炎症均可侵犯视网膜静脉，发生视网膜静脉阻塞。多见于青年人。

5、其它：口服避孕药，眼压增高和头部外伤等也是CRVO的病因，情绪激动亦是产生本病的明显诱因。

静脉阻塞的临床表现：

症状：视力下降。视力下降的严重程度和是否累及黄斑部有关，黄斑一旦受到波及，中心视力突然或于数日内显著下降，并出现视物变形，严重者仅存眼前指数或手动；分支静脉阻塞影响到黄斑区则导致中心视力和发病部位的对侧视野缺损，未累及黄斑区的分支静阻视力不受影响。

体征：眼底表现：视盘水肿混浊 境界消失 整个视网膜水肿混浊、视网膜神经纤维层火焰状浅层出血，视网膜静脉怒张迂曲 部分被组织水肿及出血掩盖而异节段状 黄斑部放射状皱被 呈星芒状斑或囊样水肿。分支静阻则是象限性出血、渗出、视网膜水肿。

辅助检查：

一般的静脉阻塞临床表现都很明显，因此诊断相对比较容易。对于特殊的、尤其是慢性静脉阻塞需要早期进行一些辅助检查。

1.眼底荧光血管造影（FFA）：如果慢性RVO或对诊断有困难时可以在发病早期进行，如果典型的RVO，早期视网膜出血比较浓厚我们不主张进行FFA检查，因为此时出血遮蔽荧光，临床意义不大。大部分病人在发病3个月后视网膜出血大部分吸收后需要进行FFA检查，确定病情的严重程度和对下一步治疗提供依据。

2.OCT：对治疗和随诊有重要的意义，因此主张确诊后及时进行检查，根据检查结果决定下一步治疗方法。

3. RAPD检查：第一次就诊就应该检查，对病情进行基本评估。

4. ERG-B检查：首诊及进行检查。

5. 眼底彩照：首诊及进行检查。

鉴别诊断：

1.糖尿病视网膜病变：

2.眼部缺血综合征：

3.视盘水肿：

4.血液病：

5.放射性损伤性疾病：

治疗：

在国内RVO治疗存在很大误区，认为是血管栓塞就要进行扩血管或溶栓治疗，但是根据CRVO的发病机制和病理报告，经过国外40年的多中心临床观察，证明扩张血管或溶栓治疗没有意义，甚至还会加重病情。还有目前很多地方有早期就进行激光治疗RVO眼底出血，实际上国际上已经证明早期激光治疗有害无益，大量的视网膜出血吸收激光能量造成视网膜不可逆的损伤，本来RVO已经造成中心视力受损，激光后周边视野也带来不可逆的伤害。目前主张先治疗黄斑区水肿，待视网膜出血吸收后再造影决定是否需要激光治疗。

目前国内外的治疗集中在CRVO导致的黄斑区视网膜水肿（ME），大量临床研究证明玻璃体注药可以减轻黄斑区视网膜水肿，目前治疗CRVO-ME主要有两类药物：激素类（Oqurdex和TA）和血管内皮生长因子抑制剂（Av、Lu和康柏西普）

1.Oqurdex：长效激素，可以持续4-6个月，国外主要治疗药物，但是国内还没有应用。

2.曲安奈德注射液TA：长效激素，持续1-3个月，国内主要应用，国外也在应用。优势是价格便宜，（13元人民币），缺点是少数病人反复注射后眼压高、白内障、视网膜前膜的发病率高。

3.Avastin：血管内皮生长因子抑制剂，持续一个月，国内外均在应用。优点是价格相对便宜，缺点是未批准在眼科应用，需要病人的理解。

4. 康柏西普：血管内皮生长因子抑制剂，持续1-3个月。优点是持续时间长，价格相对便宜，缺点是上市时间短，需要国人认可。本人现在绝大多数病人都使用该药治疗，效果确切。

5.Lucentis：血管内皮生长因子抑制剂，持续一个月，国内外均在应用。优点是批准在眼科应用，缺点是价格昂贵和多次注射。（9800元人民币）

上述四种药物的疗效基本一致，使用风险相同，副作用激素类药物可能略大些，但是价格相差悬殊，从13元到9800元不等，因此我现在一般应用TA和康柏西普治疗该病，疗效比较确切。

观察三个月左右后才考虑是否进行激光治疗！

RVO是一种慢性疾病，治疗周期需要1-3年，所以需要医生和病人密切配合，长期随诊，最终恢复有用视力！