我是如何识别危险胸痛的？

每次门诊病人很多，少则两三百，多则三四百。按照半天4个小时计算（8-12点)，留给医生看病的时间着实很少，平均每个病人只有1-2分钟。如何快速有效识别高危胸痛患者，尤其重要！这同样也是病人最担心的问题。

首先，专业素养很重要。医生看病既是一种熟练活，也是一项细心活。充足的理论是必须，是警觉的天线，也是一个一个知识点的累积。只有做到心中先有数，遇到的时候才能及时识别。

例如，患者，中年男性，心前区压迫样闷痛，伴有大汗。这样的病人，极有可能是冠心病，必须马上检查心电图、心肌标志物，排除心梗。又例如，患者，长期高血压，门诊测量血压180/100mmHg，后背撕裂样疼痛，必须怀疑主动脉夹层，这也是一种致命的疾病，需要紧急行胸部大血管CT检查，排除夹层！

其次，门诊医生还要细心和富有观察力。在有限的诊察时间里，必须直奔主题，抓住问题的要害。病人的一般状况通常几秒钟就能看清，年龄，性别，是走过来还是坐轮椅来，一个人还是有家人陪同，有没有痛苦面容，是否焦虑，这些信息都承载了最初的判断依据。

问诊，通常从患者最关心的问题开始。是心慌心悸，是胸闷胸痛，还是喘气不够用。不同的问题背后，医生看到的则是对应的疾病。心慌心悸（心律失常），胸闷胸痛（冠心病），腿肿喘气不够用（心衰）。

询问病史通常简短扼要。什么情况下疼痛，与活动、呼吸、咳嗽、进食有无关系；持续时间？几秒钟，几分钟，还是几个小时；能否自行缓解；疼痛时有无晕倒、眼黑、出汗、无力。如何能缓解？休息下来、深吸气、透透气、还是揉一揉；有无高血压，糖尿病，高血脂，抽烟。

此时2分钟过去了，病情是严重还是较轻，心中基本有数。如果病人带来了以往的检查报告最好，诊断依据会足。最后，一些快速的检查手段是确诊的客观依据（再充分的推理，也需要证据）。心电图、胸片、肌钙蛋白、脑利钠肽、D二聚体、双侧肢体血压，以及心脏听诊，都能提供快速、有价值的信息。

紧接着就是按照病情轻重，迅速做出相应处理。危险的病人需要陪同送往抢救室，暂时没有危险但病情较重的患者需要收住院，很轻或者问题很小的，就回家观察。

大多数门诊病人其实不严重。尤其年轻女性的心脏问题，除非有先天性心脏病（房缺，室缺，动脉导管未闭）、室上速、心肌炎，很少真正有冠心病。因而，年轻女性的胸痛多数是神经心理性，而非真正的心绞痛或者心肌缺血。

心内科门诊危险胸痛主要有三种，1.心绞痛心梗，2.主动脉夹层，3.肺动脉栓塞。每一种都可能引起猝死，是门诊医生最应该排查的问题。