神经纤维瘤病

一般资料：42岁 女性患者

现病史：以“双下肢不能走路伴麻木1个月” 为主诉入院。术前左侧肌力2-3级，右侧肌力1-2级。McCormick3级。

既往史：患者6年前双耳听力下降，就诊于其他医院，诊断为“颅脑多发占位”，于外院行右侧听神经瘤切除术、右侧小脑幕肿瘤切除术、延髓病变探查减压术；术后病理汇报：神经纤维鞘瘤、纤维型脑膜瘤；术后遗留右侧面瘫，右侧视力丧失。

家族史：患者无子女，父母及兄弟姐妹均无此病病史。

辅助检查：胸椎MRI+C：椎管内可见多发大小不等圆形结节影，较大者直径1.2*2.0cm，呈等T1等T2信号，增强扫描病灶强化明显。颈椎磁共振未见明确肿瘤生长。颅脑磁共振见右侧桥脑小脑角区术后改变，颅内多发脑膜瘤。

术中所见：见肿瘤多发，T11及T12水平见脊膜来源的肿瘤，大小不等，共四个，肿瘤基底部位于脊膜，分离肿瘤基底，完整切除肿瘤。L1水平可见起源于神经纤维肿瘤，色黄白，质地略韧，血供不丰富，肿瘤两端分别可见瘤化的神经根，电凝烧灼肿瘤两端的瘤化神经根后切断，完整切除肿瘤。

术后常规病理：

A： 瘤细胞呈梭形，束状、漩涡状排列，核深染，大小形态较一致，间质局部可见砂粒体形成；免疫组化：EMA(-) Vimentin(+) GFAP(-) PR(+) S-100(弱+)P53(-) Ki-67(2%+)；结果支持脊膜瘤（WHOⅠ级）

B ：瘤细胞呈梭形，束状、漩涡状密集排列，核深染。免疫组化：EMA(-) Vimentin(+) GFAP(-) S-100(+) NF(灶状+)Ki-67(1%+) PR(-)；结果支持神经纤维瘤。

预后：患者术后恢复良好，两个月后独立行走，双下肢肌力5级，McCormick1级。

讨论：神经纤维瘤病是一种少见的常染色体显性遗传疾病，属神经皮肤综合症或斑痣性错构瘤病,为外胚层发育异常所致。美国国立卫生研究院( NIH )于1987年提出了神经纤维瘤病的2个不同类型,即Ⅰ型神经纤维瘤病( neurofibromatosis type 1，NF1)和Ⅱ型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type 2, NF2)。NF1主要累及皮肤，骨及神经系统，NF2则主要累及神经系统。

NF2的致病基因为NF2基因，1993年NF2基因被定位于22q12.2,长约110000bp , 编码区cDNA长为1785b p ,包含17个外显子,其中仅前15个外显子有致 病性突变。NF2基因编码的蛋白为merlin 蛋白，merlin蛋白被认为是一种抑癌基因，可参与多种信号转导通路，如merlin 可抑制Ras诱导的恶性转化，它还可以参与抑制PI3k/AKt的信号转导通路，抑制肿瘤的发生。同时它还可以通过和CD44的特异性结合，诱导产生细胞生长的信号。NF2患者颅内新生物主要来源于中枢神经系统的覆盖物如雪旺氏细胞和脑膜。

NF2的诊断标准:有以下任何一种异常表现的即可诊断: ( 1 ) CT或MRI显示双侧听神经瘤; ( 2 ) 直系一级亲属患 NF-Ⅱ,以及单侧听神经瘤或至少有以下病变中的 2个: 神经纤维瘤; 脑膜瘤; 胶质瘤; 神经鞘瘤;晶状体后囊部浑浊。NF2还可以分为3型，wishart型（重型）:双侧听神经鞘瘤，年龄较轻，进展迅速，合并颅内和椎管内其他肿瘤；Gardner型（轻型）：双侧的听神经鞘瘤，较少合并其他的颅内和椎管内肿瘤，发病较晚。不完全型：单侧的听神经瘤，合并同侧的脑膜瘤或多发的神经鞘瘤。本例存在一侧听神经鞘瘤，合并颅内多发的脑膜瘤，在椎管内同时存在脊膜瘤和神经鞘瘤，虽然家族史不是十分明确，但是符合NF2不完全型的诊断标准。

NF2的治疗以显微手术治疗和立体定向放射治疗为主。早期手术治疗可以有效的保护神经功能，对于无法切除的肿瘤可以考虑立体定向治疗。